缪志建
靖江市第二人民医院手足外科 江苏/泰州 214500
【摘 要】目的 探讨手指近节指背皮肤缺损的修复方法。方法 2010年7月~2015年3月，采用M皮瓣修复近节指背皮肤缺损22例，缺损面积1.0×0.5cm2~2×1.5cm2。结果 随访1~6月，皮瓣色泽红润、质地良好、手指感觉及功能满意。结论M皮瓣修复后的手指外观及功能、感觉满意，应为修复近节指背皮肤缺损的理想方法。
【关键词】皮瓣 手指 皮肤缺损
手指近节指背皮肤缺损伤在手外伤急诊中较常见，多伴有骨、肌腱外露，多需用皮瓣修复以尽量保持手指的长度、外观、质地以及感觉运动功能。传统的带蒂皮瓣、皮管以及各种岛状皮瓣虽可达到修复创面的目的，但功能与外形均不理想。2010年7月~2015年3月，我们采用M皮瓣修复近节指背皮肤缺损22例，疗效满意，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组22例病人，男17例，女5例，年龄5~58岁，平均26.6岁。受伤原因：压轧伤11例，撕脱伤9例，热压伤2例。其中拇指1例，示指5例，中指2例，环指7例，小指7例。缺损面积：1.0×0.5~2.0×1.5cm2。
二、手术方法
①受区清创：臂丛麻醉成功后，患肢刷洗、消毒、铺单，彻底清除创面污染物及失活组织，修剪挫伤皮缘约2mm，彻底止血，如有指骨骨折、肌腱损伤者分别予以复位内固定、缝合，根据创面大小和形状剪取三角形样布。
②皮瓣设计：根据皮肤缺损面积、部位，近节指背相应部位设计M皮瓣（图1），皮瓣蒂部位于近节近端，长宽比例为1.5:1，邻近创面的三角形皮瓣大约10%，另一三角形皮瓣与创面相当大小。
③皮瓣的切取：在止血带下手术。按照设计线切开皮肤，沿指背腱膜浅面游离皮瓣，注意勿损伤指背腱膜。松止血带，观察皮瓣血运好，重新上止血带，将远离创面的两三角瓣交叉缝合，牵拉邻近创面的三角形皮瓣缝合于指背皮肤缺损处（图2）。
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④术后处理：术后按手外科常规护理，并给予补液抗炎、对症治疗。两周后在康复医师指导下练习患指的主、被动屈伸活动。
结果
术后皮瓣全部成活。随访1~6月，皮瓣色泽红润，质地良好，手指外形、功能满意。皮瓣两点分辨觉达4-7mm。按按中华医学会手外科学会手功能评定标准[1]评定：优13例，良7例，优良率90.9%。
讨论
随着人们生活水平的提高，工作中精细操作活动的不断增多及社交活动的需要，对手的灵活性及美观要求也越来越高。选择皮瓣的原则[2]：①能够用邻近皮瓣修复收到与远位皮瓣移植修复相同效果时则采用前者，放弃后者；②只能用次要部位的皮瓣移植修复重要部位，不可用重要部位修复次要部位；③既要考虑受区形态（包括色泽、质地、厚薄、毛发等情况）与功能（感觉等），又要考虑尽可能地减少供区形态和功能的损害。
目前修复手指近节背侧皮肤缺损的皮瓣种类较多[3]，但均有其优缺点：①邻指带蒂皮瓣：就近取材，可修复较大的软组织缺损；但若多指损伤则难以使用，还需要二次断蒂手术，且术后手指需非功能位固定，易引起指间关节僵硬等后遗症。②腹部带蒂皮瓣或皮管：可修复较大的软组织缺损，手术安全、可靠，常用于修复多指损伤；但需二次断蒂手术，且术后皮瓣臃肿，无感觉，供区疤痕明显。③指动脉岛状皮瓣：成活可靠，皮瓣质地好；但需牺牲一侧指固有动脉，且难于恢复指背的感觉。④掌背动脉逆行岛状皮瓣：术后不需非功能位固定及二次手术，皮瓣厚薄适中；但为非生理性皮瓣，术后易出现静脉危象，且皮瓣感觉差，供区疤痕明显。⑤尺动脉腕上皮支游离皮瓣[4]：不仅外形满意，还可恢复较满意的感觉功能；但难以修复较大面积的缺损，且手术操作复杂，供区疤痕明显。⑥足趾游离皮瓣[5]：修复效果较好，甚至可按需进行完美的修复；但手术操作复杂，风险较大，难以推广。
应用解剖①指背动脉多分布于近节指背并与指掌侧固有动脉有交通吻合，形成动脉弓(网)沟通手指两侧以及背侧的血供。②指静脉血主要通过浅静脉回流，指部丰富的皮下静脉网以直接回流和“迷宫样”回流两种方式保证皮瓣静脉回流通畅[6]。③手部神经分布有重叠性，局部皮瓣术后可有较好的感觉恢复。
本术式的优点①皮瓣质地柔软、弹性好、厚薄适中；②手部神经分布有重叠性，局部皮瓣术后可有较好的感觉恢复；③方法简单，易于掌握。本术式的缺点：修复手指大面积软组织缺损会有困难。注意事项①远离创面的三角瓣的设计可按Z字皮瓣设计，夹角为60°；②先交叉缝合远离创面的两三角瓣以利于邻近创面的三角瓣推进缝合；③如创面过宽，可将皮瓣近端适当延长至近端，但不应过多切取指蹼皮肤，以免造成指蹼粘连；④在指背分离时要保留伸肌腱腱膜，以免影响手指的功能。
参考文献
[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.
[2]张世民,顾玉东,侯春林.皮瓣外科的研究进展.国外医学?骨外科分册,2002,23(1):3.
[3]赵风景,姚建民,丁晟,等.应用不同皮瓣修复手指皮肤软组织缺损.实用临床医药杂志,2009,13(3):49-51.
[4]巨积辉,金光哲,李雷,等. 尺动脉腕上皮支皮瓣移植术中的变异及处理.中国临床解剖学杂志,2008,26(3):341-343.
[5]姚群,芮永军,许亚军,等.第二趾胫侧趾腹皮瓣修复手指软组织缺损.中华手外科杂志,2005,21(5):297-298.
[6]顾玉东,王澍寰,侍德主编.手外科手术学.上海:复旦大学出版社,1999:25~41.
论文作者:缪志建
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：创面论文; 手指论文; 术后论文; 皮肤论文; 功能论文; 感觉论文; 动脉论文; 《医师在线》2015年11月第23期供稿论文;