我国城镇社会医疗保障面临的困境与模式选择，本文主要内容关键词为：城镇论文,困境论文,医疗保障论文,模式论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
目前我国已在城镇基本建立了初级的医疗保障体系，在保障人民群众身体健康方面取得了显著成效。但社会医疗保障仍存在着医疗保障覆盖面窄，医疗保障体系不健全，医疗卫生体制改革、药品流通体制改革与医疗保险制度改革不配套、不同步等问题。突破这些困境，从而保障我国居民基本医疗需求，关键在于改革基本医疗保险制度，并建立社会医疗救助制度。也就是说，我国社会医疗保障的发展模式应该是“基本医疗保险”加“社会医疗救助”，一方面充分发挥社会医疗保险统筹互济的作用，另一方面，对于缺乏基本医疗保障的困难群体，各级政府必须尽快弥补医疗救助缺位。
一、城镇社会医疗保障面临的困境
经过多年的试点工作与实践经验，全国各省市以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加速推进城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了显著成效。目前，我国城镇医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和机制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨。同时，实现了社会统筹与个人账户相结合以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。
自1998年底我国开始实行城镇职工基本医疗保险制度以来，参保人数逐年增长，基本医疗保险参保人数占城镇总人口比重也有所增长。
总体上看，医疗保障改革取得了一定的成效，但是也暴露出一些问题，由此引起的消极后果也相当突出。具体而言，目前我国社会医疗保障主要存在如下几个问题：
（一）医疗保障制度覆盖面窄，社会保障公平性遭遇瓶颈
社会医疗保险制度发展缓慢。2003年我国城市基本医疗保险的覆盖面为30.4%，享受大病医疗、公费医疗以及劳保医疗的比例分别为1.8%，4.0%和4.6%，其他社会医疗保障仅为2.2%，说明有一半左右的居民被排除在社会医疗保障之外。由此可见，现行城镇医疗保障制度的公平性非常低。城镇职工基本医疗保险制度所规定的参保人员并不包括所有的城镇居民，新制度确定的目标人群是就业人员以及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业人员排除在保障体系之外。就覆盖面而言，甚至不及原有的公费医疗制度和劳保医疗制度。这一点明显违背了医疗保障制度设计需要突出的、并为世界各国在实践中普遍遵循的广覆盖原则。
（二）社会医疗保障体系不健全，低收入居民难以获得医疗保障
城镇医疗保险制度改革以来，国家从为国有企业职工医疗服务买单的责任中解脱出来，但是却没有及时完善医疗保障体系，多数中、低收入居民无任何医疗保障，这主要表现在以下两个方面：
1.不同收入水平的居民医疗保障覆盖状况有两个显著的特点。
第一，城市居民的社会医疗保障覆盖水平随收入的增长而升高，收入水平越低，越难以获得保障。
第二，1993-2003年，不同收入水平的城市居民社会医疗保险覆盖范围都略有下降，并且不同收入居民社会医疗保障覆盖范围的变化趋势有明显不同。三次全国卫生服务调查在一定程度上说明1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以后，高收入居民无医疗保障状况的改善程度最大。
2.与享受城镇医疗保障、商业医疗保险及其他社会保障的城市居民相比，无医疗保险居民的两周患病未治疗的比例最高，并且由于经济困难而未治疗的比例也最高，明显高于享有医疗保险的群体。
由此可以得出结论，收入水平高的城市居民，社会医疗保险覆盖水平相应也较高。收入越高，无医疗保障状况的改善程度越明显，收入越低，无医疗保险的比例越高。这说明1998年的医疗保险改革在一定程度上使得中、高收入居民的医疗保障状况得到了改善，而低收入居民的医疗保障覆盖水平却呈现恶化的趋势，因此，解决低收入居民的医疗保障问题将成为改革的关键。
（三）医疗卫生体制改革、药品流通体制改革与医疗保险制度改革不配套、不同步
医疗卫生体制改革、药品流通体制改革滞后，医疗保险公平性差，医疗保障水平不高，直接表现为居民“看病难”、“看病贵”。
“看病难”主要有三难，即到大医院就诊难、看专家难、弱势群体看病难。我国卫生资源在总量不足的同时，卫生资源分配明显不合理，并且政府调控力度不到位。
第一，城市卫生资源配置不合理。卫生资源大多数分布在医疗领域，过度集中在大中型医院，基层社区缺乏卫生资源。据统计，80%的患者（大多数是常见病和慢性病）本可以在社区就诊。目前在我国大中城市，大型综合性医院和专科医院常常人满为患，而一级、二级医疗机构和非卫生系统的医院、诊所却少有问津，病员分流不合理，大多数社区医疗资源处于闲置状态，造成资源浪费。而在医疗保险较为发达的国家如德国，80%的常见病、多发病可以在社区卫生医疗服务中得到解决。
第二，预防资源与医疗资源失衡。长期以来，主管部门片面强调重治轻防，导致政府对公共投入不足，公共卫生服务体系仍然比较薄弱，服务能力有限，预防资源没有发挥应尽的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。
“看病贵”对医疗保险基金造成很大压力，“以药养医”等现象是造成“看病贵”的主要原因。与之相对应的是，来自于服务、技术、治疗功效上的收入占医院收入的比重非常低。“医药不分”、“以药养医”是在医疗卫生体制、药品流通体制、医疗保险体制这三者关系没有理清的情况下，医院为了维持生存而选择的方式。造成这种现象的原因概括说来有如下两点：一是政府对社区卫生服务投入不足，社区医疗服务水平相对较低，人们对社区医疗水平缺乏信任，宁肯花较高费用去大医院，也不肯就近在社区治疗。二是由于人们对社区医疗服务在认识上存在偏差，使得社区诊所工作人员与医院工作人员收入有较大差距，不少专业人士不愿进入社区诊所工作。这又使得社区医疗水平得不到提高，由此又加深了人们观念中社区医疗的不良印象，形成恶性循环。这种恶性循环一方面造成医院之间的过度竞争和拥挤现象，另一方面造成社区医疗资源（设备、人员）的闲置和资源浪费。
二、城镇社会医疗保障的模式选择
在我国社会经济发展战略框架下，根据我国目前的生产力发展水平，针对当前医疗保障面临的以上问题，我国的社会医疗保障模式必然是社会医疗保险加社会医疗救助。我国城镇医疗保障改革的关键是发展社会医疗保险和社会医疗救助相结合的社会医疗保障模式。采取这种医疗保障模式主要基于以下3点原因。
第一，目前医疗保障改革的主要任务应该是逐步完善现有基本医疗保险制度和“统账结合”模式，而不是构建新制度。首先，基本医疗保险制度改革已经取得了明显进展。从制度运行情况来看，统账结合的医疗保障模式是适合我国国情的。其次，无论英国模式、美国模式，还是新加坡模式，对我国而言都不是完全适用的。英国的高福利型，我国政府负担不起，大包大揽的全民医疗将大大增加财政的负担。美国的商业保险型，我国居民缴不起，我国政府也不可能把医疗问题完全推向市场或者实行居民自保，这将导致低收入群体面临无保障的窘地。
第二，我国的社会医疗保障模式应以社会医疗保险为基础，逐步扩大医疗保险的覆盖面，更好地发挥统筹基金“无病帮有病”的互济作用，要加大社会统筹部分在“统账结合”模式中的比重。养老保障为了防范“人人都会老”，可以用个人账户模式自我防老，而医疗保障对象并非人人都生病，特别是生大病、重病的人毕竟是少数，所以最适合用保险即统筹的方式解决问题，通过保险机制让那些健康者向患病者提供资金帮助。这样既可以减轻政府的负担，又可以解决那部分患病者特别是重病患者看不起病或因病致贫的问题。如果过分强调个人账户在医疗保障中的作用，很可能出现有的人看不起病，而有的人个人账户里的资金用不完的问题。
第三，改革基本医疗保险制度的同时，必须建立完善的社会医疗救助制度。由于社会医疗保险有封顶线，对于无法承担封顶线以上医疗费用的困难群体，可以通过家庭财产调查给予医疗救助。同时，鉴于社会医疗保险目前覆盖范围还过小，针对多数低收人群体无医疗保障问题，我国政府应该借鉴美国模式，加大对医疗救助的投入，建立一个完善的医疗救助制度，真正做到“好钢用在刀刃上”。医疗保障问题涉及全社会所有人群，是造成社会两极分化的直接原因之一。贫困人群难以凭借个人、家庭的力量抵御医疗风险，必须由政府承担主要责任，集中财力和使用财政转移性支付手段实施医疗救助，实现医疗服务的公平性和可及性。
三、结论
我国城镇社会医疗保障改革面临的最突出问题是医疗保险的覆盖面窄和低收入群体的社会医疗救助缺失。1998年我国实行城镇职工医疗保险制度改革以来，中高收入的城镇居民无医疗保障状况得到了改善，而低收入居民无医疗保障的比例反而有所升高。这说明我国的社会医疗保险对低收入群体的保障极其有限，政府对于缺乏基本医疗保障的困难群体的救助与扶持是不够的。此外，近年来我国人口老龄化趋势加剧，疾病谱结构由传染性疾病向慢性疾病转变，这势必给我国并不成熟的医疗保障制度，尤其是对医疗保险基金造成很大的压力。因此，无论是对于医疗保障模式的选择，还是保证医疗保险基金的可持续性，政府都需要及时做出积极有效的政策回应。这也是我国政府在社会医疗保障改革过程中兼顾公平与效率，体现“以人为本”的关键。