1949-1989：中国农村合作医疗制度的演变与评析，本文主要内容关键词为：中国论文,农村合作论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.4文献标识码：A文章编号：1671-2994(2006)05-0041-05
合作医疗制度是新中国农民首创的互助共济的医疗保障制度。在建国后50多年的历史发展中，曾创造出举世公认的辉煌，也曾遭受过大面积解体的严重挫折，现在又开始重振雄风，经验和教训都十分深刻。回顾并总结中国农村合作医疗制度的兴衰成败并从中获取有益的启示，对于思考和推动今天新型合作医疗制度的发展，具有重要的现实意义。
一、在农业合作化高潮中初步建立
我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗保健制度，是在农业合作化高潮的1955年，其标志是山西高平、河南正阳、山东招远、湖北麻城等地农村建立了一批由农业生产合作社举办的保健站。最早实行“医社结合”、建立合作医疗保健制度的是山西省高平县米山乡联合保健站。1953年，在农业合作化运动中，米山乡的3家私人药铺和10个民间医生自愿组合，创办了高平县第一个联合诊所。1955年5月1日，在联合诊所的基础上并在有关部门的大力支持下，米山乡联合保健站正式挂牌成立，这是当时全国第一个农村医疗保健站。
米山乡联合保健站是各地保健站的一个缩影，也是中国农村实行合作医疗制度的雏形。在做法上主要有以下几个特点：一是在乡人民委员会(乡政府)的统一领导下，保健站由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资兴建，保健站的最高权力机构是由各村行政代表和卫生福利部门代表组成的“联合保健委员会”，其日常经费由农民交纳的“保健费”、从农业社提取的15％-20％的公益金和医疗收入(主要是药费)三方保障。二是实行合作医疗，在自愿的原则下，每个农民每年缴纳5角钱的“保健费”(其中从社员工分中代扣3角、集体另补助2角)，即可享受预防保健服务，患病就诊时免收门诊费、出诊费、挂号费、手术费。三是贯彻预防为主的方针，实行巡回医疗和责任区制度。保健站除做好门诊外，还按地区划分卫生区和责任地段，安排责任医生、保健员和接生员。各卫生区的责任医生，在农闲时每3天到7天要去责任区巡回一次；农忙时，除留一人在站内值班外，其余医生整日在田间、工地和责任区巡回。保健站以社为单位，进行社员健康登记，印发保健卡，社员可凭保健证到联合保健站就诊或请求出诊。四是坚持勤俭办站，保健站的工作人员都采取“专任兼职”的办法，担任两到三种工作。为了降低支出，保健站坚持“三土”(土医、土药、土方)上马，“四自”(自种药、自采药、自制药、自用药)创业，卫生所有药园，生产队有药田，家庭院落有药圃，发挥和利用中国传统中医草药的优势，减轻集体经济的负担。五是采取记工分与支付现金相结合的办法解决医生的报酬问题。保健站根据每个医生家庭劳动力的强弱，以保证家庭生活稳定为前提，由站内依实际情况给以劳动记工，秋后分粮。在直接给与现金部分，每个医生所得多少是“根据技术高低、业务态度、工作成绩每年民主评议一次(政治站长例外)”。
米山乡联合保健站首创的这种合作医疗保健制度，引起了中央有关部门的高度重视。1955年6月，国家卫生部副部长徐运北在山西省卫生厅厅长高宏昌陪同下视察米山。随后，经卫生部报请国务院同意，米山乡联合保健站的经验在全国部分地区得到推广。到1956年，全国由私人开业医组织起来的联合诊所、乡卫生所从1950年的803所发展到51000所以上①，以集体经济为基础、由合作社举办的互助共济的集体保健医疗站也发展到了10000余个②。
至于“合作医疗制度”的正式提法，从现在所能查到的资料看，最早始于河南。据河南省卫生厅1960年的一篇报告介绍，“社办合作医疗制度是1956年9月(正阳县)王店团结农庄创始的”。但团结农庄的“社办合作医疗制度”，实际上也是采取收“保健费”的办法，并由农业社从公益金中适当给予补助，合作的范围也是“合医合防不合药”。因此，其内容和做法与米山乡联合保健站并无差别，只是名称不同罢了。
二、在“大跃进”和人民公社化运动中快速发展
1958年人民公社化运动的兴起，为酝酿已久的合作医疗制度的发展提供了重要的体制基础。而推广和扩大合作医疗，也成为各地人民公社建设的一项重要内容。1958年8月，全国第一个人民公社——河南遂平县喳岈山《卫星人民公社试行简章(草案)》第十八条规定：“公社实行合作医疗，社员按照家庭人口多少，每年交纳一定数量的合作医疗费，就诊不另交费。”③ 截至1958年9月，河南省建立了乡村医院7692所，医疗站4992个，妇幼院16100所，实行合作医疗制度的人民公社达到963个，占全省农村公社总数的71.1％④。
在人民公社化高潮中，山西省稷山县被称作“农村卫生的一面红旗”⑤。1955年，该县翟店公社太阳村农业社首次拿出30元钱办起村保健室，培训保健员，尝试搞合作医疗。1958年9月，太阳村改保健室为保健站，并从1959年1月起，正式开始实行由社员每人每年交2元保健费、不足部分从公益金中补助的“大家集资，治病免费”的合作医疗制度。1959年11月12日至21日，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作现场会议。参加会议的有27个省、直辖市、自治区(缺西藏、台湾)的卫生厅长、副厅长182人，中央有关部、委、院校代表41人，山西省代表252人，共计475人。会议期间，全体代表分四路参观了稷山县9个公社的30个管理区(一村或几村)的卫生情况，其中太阳村是参观重点⑥。
稷山现场会结束后，卫生部党组于1959年12月16日向中共中央上报了《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，充分肯定了人民公社社员集体保健医疗制度，《报告》指出：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。与会代表一致认为，根据目前的生产发展水平和群众觉悟程度等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。”⑦《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》也提出：“公社社员的医疗制度应从当地生产发展水平，群众的觉悟程度，适当减轻群众负担，合理解决医务人员工资待遇和逐步发展卫生事业等几个方面来考虑。根据目前的情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜，即现在各地所说的‘保健费’办法或‘合作医疗’，每年由社员交纳一定的保健费，看病只交药费或少量挂号费，在可能的范围内，由公社、生产队的公益金补助一部分。随着生产的发展逐步增加公益金补助部分：具体办法由各地根据不同情况自行制定。”⑧。
1960年2月2日，中共中央以中发(60)70号文件向各省、市、自治区党委转发了卫生部党组的报告及其附件。中央在批语中肯定“卫生部党组关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议的报告及其附件很好”，要求各地参照执行。为了推广稷山县卫生工作的经验，1960年3月16日，毛泽东亲自代中共中央起草了《关于卫生工作的指示》，要求各级党委高度重视农村合作医疗问题，“立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社”⑨。
在毛泽东和卫生管理部门的关注下，同时借助于“大跃进”和人民公社化运动的推动，在1958年后的4年中，我国的农村合作医疗制度出现了较快发展。根据安徽医科大学卫生管理学院的估算，全国行政村(生产大队)举办合作医疗的比重，1958年为10％，1960年为32％，1962年上升到46％⑩。
但是，1958年后“大跃进”和人民公社化运动中的“左”错误，也对合作医疗的发展电造成了严重的消极影响。在人民公社“共产风”泛滥之时，合作医疗也刮起了“共产风”，搞“供给制”，实行“看病不要钱”，使合作医疗难以正常持久发展。1962以后，中央对国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”的方针，农村医疗卫生工作也随之进行了相应调整。到1964年，全国农村只有不到30％的社队还维持合作医疗。
1965年1月三届全国人大第一次会议期间，毛泽东对卫生部提出批评：“卫生部想不想面向工农兵”，“为什么把医学教育年限搞的那么长！”同年6月26日，在同医务人员谈话时，毛泽东再次严厉批评卫生部的工作，发表了著名的“六·二六”指示：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的15％工作，而且这15％中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医院，二无药。可是中国有五亿多人是农民。……把医疗卫生的重点放到农村去嘛！”(11)“六·二六”指示激起了全国卫生战线对农村医疗卫生工作的高度重视，也使1962年后几乎处于停顿状态的合作医疗制度出现了回升发展的重要契机。
根据毛泽东的意见，卫生部党组于9月3日向毛泽东并中央上报了《关于把卫生工作重点转向农村的报告》，提出：“今后要做到经常保持三分之一的城市医药卫生技术人员和行政人员在农村，大力加强农村卫生工作。办法是：医疗、防疫、教育、科研等机构，均应分出成套的人力、设备，由城市伸延到农村，每个单位包一个至几个县或区，搞好一片，巩固一片；抽调城市卫生人员，作为‘种子’，长期留在农村工作；继续组织巡回医疗队或其他形式的临时医疗组织，到农村工作，特别是到山区和偏僻的地方去。”(12)。9月21日，中共中央批转了卫生部的报告。遵照毛泽东和中共中央的指示，1965年，中国农村卫生工作出现了显著改观：“合作医疗遍地开花，……大批城市医务人员奔赴农村、边疆，走与工农相结合的道路。卫生工作中人力、物力、财力的重点逐步放到农村”(13)。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省区的一部分农村实行了合作医疗制度(14)。
三、“文化大革命”时期走向鼎盛
中国农村合作医疗制度的真正普及和超常规发展，是在1966年“文化大革命”爆发后不久出现的。
1968年12月5日，经毛泽东亲自批示(“一二·五”批示)(15)，《人民日报》在头版头条发表了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告，介绍了湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的做法和经验。报告说：长阳县乐园公社从1966年12月开始实行合作医疗，办法是：根据社员历年来的医疗情况、用药水平，确定每人每年交1元钱的合作医疗费，每个生产队按照参加人数，由公益金中再交1角钱。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外，社员每次看病只交5分钱的挂号费，吃药不用交钱。公社卫生所12名医务人员，除两人暂时拿固定工资以外，其余10人都和大队主要干部一样记工分。报告认为，实行合作医疗的最大好处是“解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难”，使农民的身体健康有了基本保障。报告称赞共产党员、乐园公社杜家村卫生室赤脚医生覃祥官是“白求恩式的好医生”(16)。由于这篇报告的内容迎合了当时政治形势的需要，又经过毛泽东的亲自过目和首肯，发表时正值“文化大革命”高潮期间，因此影响巨大。此后，搞不搞合作医疗已不仅是是否重视农民医疗健康的问题，而“是对毛主席的态度问题，是‘执行不执行毛主席革命路线’的问题，因此很快就一哄而起，实现了‘一片红’”(17)。在此期间，从1968年12月8日到1976年8月31日，《人民日报》还开辟专栏，连续组织了107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，主题是宣传合作医疗的优越性、交流发展合作医疗的经验，这场历时8年的大讨论，进一步推动了“文革”期间合作医疗的发展。
伴随这个时期合作医疗发展的，是另一个“新生事物”——数以百万计的“赤脚医生”队伍的成长壮大。
1968年9月10日，经毛泽东批示，《红旗》杂志第3期发表了题为《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》的调查报告，第一次把农村半医半农的卫生员正式称作“赤脚医生”。9月14日，《人民日报》全文转载了这个报告。从此，“赤脚医生”的称谓传遍大江南北。1974年5月，上海郊区川沙县江镇人民公社的“赤脚医生”王桂珍，作为中国“赤脚医生”的代表，出席了第27届世界卫生大会。同年10月，邓小平在接见民主也门卫生代表团时，这样向客人介绍“赤脚医生”：“赤脚医生是我们正在试验的制度。赤脚医生总比没有医生好哇。赤脚医生刚开始知识少，只能医疗一些常见病，过几年就穿起草鞋了，就是知识增多了，再过几年就穿起布鞋了。”(18) 他鼓励“赤脚医生”要不断增加知识，提高为人民服务的本领。
作为合作医疗制度的主要实施者，“赤脚医生”上岗前一般要经过1—2月的短期速成培训。为了减轻群众和集体的负担，在报酬方面，各地对“赤脚医生”大都采用工分制而非工资制的计酬办法。1967年，广东省东莞县大岭山公社杨屋大队的7名赤脚医生(4个医生，1个兽医，2个配药人员)通过记工分的办法直接参加生产队的集体分配，平均每人分配259元，与一般劳动力分配大体相等(19)。到1977年底，全国“赤脚医生”的数量达到150多万名，生产队的卫生员、接生员达到390多万人。就全国平均而言，大约每500农村人口就配备有一名“赤脚医生”，每个生产大队有1—3名“赤脚医生”。“赤脚医生”(人员)与合作医疗(制度)、农村“保健站”(机构)一起，成为解决我国农村缺医少药问题的“三件法宝”(20)。联合国妇女儿童基金会在1980-1981年年报中高度评价了中国的“赤脚医生”制度，认为它为中国落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板(21)。
20世纪70年代，是我国农村合作医疗的广泛普及和鼎盛时期。1976年，全国实行合作医疗制度的行政村(生产大队)的比重从1968年的20％上升到90％(22)，由合作医疗作保障的医疗保健服务覆盖了全国85％的农村人口。合作医疗还被写进了1978年3月5日全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》，以国家根本大法的形式确立了其重要地位。
四、20世纪80年代走向萎缩衰退
1978年12月中共十一届三中全会决定实行改革开放政策。从1979年起，以包产到组、包产到产、包干到户为主要形式的农村家庭联产承包责任制迅速推广。到1983年初，全国农村实行包产到产、包干到户的生产队达到93％；1987年，全国1.8亿农户实行了这种责任制、占全国农产总数的98％。家庭联产承包责任制的实行，酝酿着农村人民公社体制的变革。1983年10月，中共中央、国务院发出《关于实行政社分开建立乡政府的通知》，规定建立乡(镇)政府作为基层政权，同时普遍成立村民委员会作为群众性自治组织。到1984年底，全国各地基本完成了政社分设，建立了9.1万个乡(镇)政府，92.6万个村民委员会。至此，农村人民公社制度实际上已经不复存在了。
家庭联产承包责任制的实行，人民公社的解体，使以集体经济为基础的农村合作医疗制度失去了赖以存在和发展的经济基础；再加上合作医疗兴起的两次高潮(23) 在很大程度上都是靠政治运动的推动，并不是真正按照群众的意愿兴办，以及舆论导向、政策导向上的失误和领导管理上的缺陷等诸多原因，曾盛极一时的农村合作医疗制度开始大面积萎缩。到1985年，全国继续坚持合作医疗的行政村由鼎盛时的90％猛降至5％；1989年，这个比重降到4.8％(24) (见下表)。存在了30年之久的中国农村合作医疗制度面临着“网破、线断、人散”的几近瓦解的局面。
1980-1989年中国农村合作医疗覆盖率的变化
年 份 1980
1981
1982
1983 1984
1985
1986
1987
1988
1989
覆盖率(％)
63.8
58.2
52.8
11.0
8.05.44.85.06.04.8
资料来源：《国际医药卫生导报》，2002年第6期。
五、简短的评析
中国农村合作医疗制度从兴起、鼎盛到萎缩衰退，走过了30多年不平凡的曲折历程，经历了传统计划经济体制和改革开放两大时期。
从新中国建立到改革开放以前，通过建立从县、公社到生产大队的三级医疗卫生保健网络，积极发展合作医疗，中国以不到发达国家百分之一的医疗卫生支出，解决了占人口绝大多数的农民群众的医疗保障问题，取得了“低收入发展中国家举世无双的成就”(25)，被世界誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”、成功的“卫生革命”(26)。如果考虑到中国历来是一个农民占人口绝对多数、卫生保障能力严重不足的农业大国，这一成就的取得确实来之不易，令人钦佩。
这一时期的合作医疗之所以能够取得如此骄人的成绩，主要取决于三点：一是特定意识形态下的政治动员和最高领导人的推动——从合作医疗在1955农业合作化高潮中兴起、在1958年“大跃进”和人民公社化运动中快速发展、在1966年后“文化大革命”期间走向鼎盛的上述回顾中我们可以清楚地看到这一点；二是农村集体所有制所提供的经济保障——没有公社和生产大队集体经济作后盾，合作医疗制度难以维持和发展；三是政府的强力支持——合作医疗并非只是一种简单的、农民之间的互保，而是由政府、集体和个人共同建立的一种制度。表面上，合作医疗是集体和个人共同承担费用，而实际上除村级诊所外，县和公社两级的医疗服务机构都是由政府直接创办的。基本建设费用、医务人员工资等也都是由政府来承担。政府严格控制药品和诊疗费价格，并且鼓励各级医疗服务机构采用价格低廉的适用技术和药品，所有这些都大大降低了农村集体和个人参加合作医疗的“门槛”，增加了合作医疗的可得性和可及性。
但是，也要看到，传统体制下农村合作医疗制度的所谓大发展，其背后也潜伏着极其深刻的内在矛盾和冲突。一是人民公杜那种高度集中、统一管理的经营体制，尽管具有较高的资源动员能力，并促成了农村医疗卫生体系的建立，但它剥夺了农民生产经营的自主权，严重抑制了农民发展生产的积极性。因此，当时的农村医疗卫生体系，是在农村经济极不发展、农民生活相当贫困的基础上，依靠经济的行政手段建立起来的，不仅只能提供水平低下的卫生保障，而且必然难以持续存在和发展。二是通过政治运动和阶级斗争的方式，强行将城市优势卫生资源在相对贫困的农村进行再分配的做法，虽然对农村合作医疗的发展客观上产生了积极的效果，但由于缺乏内在的动力和激励机制，也难以持久。故而当“文化大革命”结束，政治的、社会的、意识形态的秩序重新恢复正轨后，大批并非自愿被分配到农村的医护人员返回城市工作，也是必然的。三是在集体经济财力有限，又缺乏合理的费用分担机制的背景下，即使建立了农村合作医疗体系，其运行也是难以为继的。而且，在缺乏严格的经济核算和管理的情况下，这个体系也难以避免农民在享受医疗保障时的实际上的不公平。
总之，正是因为存在着上述一系列明显的矛盾和冲突，因此，在进入改革开放新时期以后，一旦支撑合作医疗制度存在和发展的政治、经济基础不复存在一一政治上的以阶级斗争为纲让位于以经济建设为中心；经济上的人民公社集体经济让位于家庭联产承包责任制下的农民个体经营，再加上政府的缺位、投入的大量减少，农村合作医疗制度的迅速萎缩以至解体也就不足为奇了。
农村合作医疗制度的瓦解和基层卫生组织的衰落，是造成我国农村公共卫生事业面临严峻危机的重要原因之一。20世纪90年代，党和政府曾尝试恢复和重建合作医疗制度，但由于指导思想的不明确，成效不彰。直到2002年10月中共中央、国务院提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”、从2003年起新型农村合作医疗试点工作全面推开，我国农村合作医疗才迎来了新的发展局面。新型合作医疗可以从传统合作医疗的兴衰中汲取很多经验教训。其中的一个重要方面，就是要高度重视并发挥政府的作用、强化政府的责任。研究表明，“计划经济时期，合作医疗制度之所以能够迅速普及，一个至关重要的原因是政府的支持”(27)。今天，在依靠政治动员已不可能，又失去了集体经济依托的情况下，只有政府行动起来，全面干预农村医疗卫生服务体系的建设和发展，新型合作医疗制度才能真正收到成效，造福于广大农民群众。
注释：
①《当代中国的卫生事业》(上)，中国社会科学出版社1986年版，第13页。
②徐杰：《对我国卫生经济政策的历史回顾和思考》(上)，《中国卫生经济》，1997年第10期。
③《卫星人民公社试行简章(草案)》，《人民日报》，1958年9月4日。
④《河南推行合作医疗制度》，《人民日报》，1958年9月24日。
⑤《农村卫生保健工作的新面貌》，《人民日报》，1960年4月6日。
⑥山西省城乡资源信息数据库，《稷山县·医疗卫生》，2006年3月29日。
⑦生部：《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》，1959年12月16日。
⑧卫生部：《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，1959年12月16日。
⑨《中央关于卫生工作的指示》，《建国以来毛泽东文稿》第9册，中央文献出版社1996年版，第80页。
⑩周寿棋：《探寻农民健康保障制度的发展轨迹》，《国际医药卫生导报》，2002年第6期。
(11)毛泽东1965年6月26日同医务人员的谈话：参见《建国以来毛泽东文稿》第11册，中央文献出版社1996年版，第387页。
(12)《卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》，1965年9月3日。
(13)《卫生战线的深刻革命——纪念毛主席“六·二六”指示十周年》，《人民日报》，1975年6月26日。
(14)《当代中国的卫生事业》(下)，中国社会科学出版社1986年版，第65页。
(15)《建国以来毛泽东文稿》第12册，中央文献出版社1998年版，第604页。
(16)《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》，《人民日报》，1968年12月5日。
(17)张自宽：《对合作医疗早期历史情况的回顾》，《中国卫生经济》，1992年6期。
(18)邓小平会见民主也门卫生代表团时的讲话，1974年10月10日。
(19)《合作医疗就是好——杨屋大队实行合作医疗的调查报告》，《人民日报》，1968年12月7日。
(20)1985年1月24日，在全国卫生厅局长会议闭幕式上，卫生部副部长陈敏章宣布：卫生部决定今后不再使用“文革”中沿袭下来的“赤脚医生”名称，而改称乡村医生。这标志着“赤脚医生”历史的结束。
(21)昆明医学院健康研究所编：《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社2002年版，第5页。
(22)周寿棋：《探寻农民健康保障制度的发展轨迹》，《国际医药卫生导报》，2002年第6期。
(23)指“大跃进”、人民公社化运动期间和“文化大革命”期间的两次快速发展。
(24)王绍光：《中国公共卫生的危机与转机》，《比较》，2003年第7期。
(25)国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，《中国发展评论》，2005年增刊第1期。
(26)世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社1994年版，第5页。
(27)国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，《中国发展评论》，2005年增刊第1期。
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