湖南省人民医院 肝胆外科 410005
摘要：目的：探讨恶性肿瘤致梗阻性黄疸应用经内镜胆道支架置入术治疗临床效果。方法：随机选择恶性肿瘤致梗阻性黄疸患者50例，均为我院2012年1月至2017年1月收治，采用经内镜胆道支架（包括金属支架及塑料支架）置入术治疗，回顾分析临床治疗效果。结果：所有患者胆管支架均顺利置入，引流通畅，手术成功率100%。围术期并发症4例（8%），其中术后并发高淀粉酶血症2例（4%），十二指肠乳头切开术出血1例（2%），并发胆管炎1例（2%），均应用保守方案处理后好转。相较支架置入术前，支架置入术后肝功能指标γ-谷氨酰转移酶、总胆红素等均有明显改善（P<0.05）。结论：恶性肿瘤致梗阻性黄疸患者，采用经内镜胆道支架置入的方法治疗，手术成功率居较高水平，可有效促肝功能改善，具有非常重要的开展价值。
关键词：经内镜胆道支架置入术；恶性肿瘤；梗阻性黄疸；疗效观察
恶性肿瘤致梗阻性黄疸是由于胆道处发生的恶性肿瘤直接堵塞或压迫胆道，进而管腔出现狭窄、胆汁引流不畅所致。常起病隐匿，病程进展迅速，因早期缺乏特异性表现，故确诊时，多已至晚期，已不具备手术切除的条件［1］。尚有手术切除可能的梗阻性黄疸患者，因缺乏胆汁的促消化、脂肪类营养物质的吸收障碍及肝肾功能损害，术前进行降黄治疗亦显示出其必要性［2］。经内镜胆道支架置入术（ERBD）为目前临床常用的对本病治疗的手段，效果及安全性均居较高水平，本次研究选择相关案例，就经内镜胆道支架置入术治疗效果展开探讨，现回顾结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择恶性肿瘤致梗阻性黄疸50例，男26例，女24例，男：女=1.08：1，年龄35~86岁，平均59.4±14.5岁。均以皮肤黏膜出现进行性加重的黄染为主要临床表现，伴或不伴体重减轻及腹部疼痛。应用B超进行检查，有胆管梗阻征象，如肝内外胆管扩张等，采用MRI或CT检查，对恶性肿瘤致胆道梗阻确诊。
1.2 方法
在手术开展前，常规行磁共振胰胆管造影等系列检查操作，依据检查结果，结合患者临床特征，若有胆道感染的情况时，需先行十二指肠镜鼻胆管引流术，待有效控制胆系感染后，再行经内镜胆道支架内引流术。常规安排禁饮食8~12h，取盐酸哌替啶50g、地西泮注射液10mg、山莨菪碱注射液20mg在术前15min肌注，取盐酸达克罗宁胶浆10ml在术前10min口服。协助患者取左侧俯卧或卧位，将十二指肠镜经口向十二指肠降部轻柔缓慢插入，经十二指肠乳头开展选择性胆管插管操作，将导丝成功导入后，先对胆管内胆汁进行抽吸，减压胆道，再取欧乃派克注射液注入，顺行自肝内向肝外行有效的造影操作，促病变区域及胆道清晰显影。沿导丝将头端带金属标记的造影管向胆管插入，标记处在透视下调放于病变上方1cm位置，于内镜外活检孔开口处，标记造影管体，将造影管缓慢向十二指肠乳头外拖拉，镜下观察，见金属标记后，于内镜外造影管体再作标记操作，对两处标记间距准确测量，即十二指肠乳头与病变上缘间的距离。参考此距离，对支架置入的长度进行确定。当为壶腹部、胆总管中下段病变时，取单根金属支架或聚乙稀支架置入，当肝门部胆管癌出现左右肝管严重浸润的情况时，可应用多支架置入的方式，支架置入后，对引流效果进行吸引观察。
1.3 观察指标
记录手术成功率、围术期并发症情况，对比肝功能指标γ-谷氨酰转移酶、总胆红素等在支架置入前后变化情况。
1.4 统计学分析
采用spss13.0统计学软件，组间肝功能指标计量数据采用（ ±s）表示，行t检验，引流术成功率等计数资料采用（％）表示，行X2检验，P<0.05具统计学差异。
2 结果
2.1 手术情况
所有患者胆管支架均顺利置入，引流通畅，手术达100%成功率。围术期并发症4例（8%），其中术后并发高淀粉酶血症2例（4%），十二指肠乳头切开术出血1例（2%），并发胆管炎1例（2%），均应用保守方案处理后好转。
2.2 肝功指标对比
相较支架置入术前，支架置入术后肝功能指标γ-谷氨酰转移酶、总胆红素等均有明显改善，对比具显著统计学差异（P<0.05）。见表1。
注：*P<0.05。
3 讨论
引起梗阻性黄疸的恶性肿瘤主要包括壶腹部癌、胰头癌、胆管癌、胆囊癌等，大部分恶性肿瘤在确诊时已属晚期无法根治性切除，目前根治性切除率仅为10%~27%［3］。针对临床收治的恶性肿瘤致梗阻性黄疸的病例，有效解除胆道梗阻、通畅胆汁引流是延缓病情恶化、减轻患者痛苦的关键。结合文献资料，目前胆道支架的适应症包括：（1）肿瘤分期晚且无法根治性切除患者；（2）高龄或合并有心肺等基础疾病无法耐受手术患者；（3）重度黄疸术前减黄患者［4］。非外科手术解决患者梗阻目前尚有经皮肝穿刺胆道减压术（PTCD）治疗，但有较高的引流管脱落、堵塞、胆漏等并发症风险，且引流管需终身携带，影响生活质量，患者依从性差［5］。且由于胆汁持续丢失，极易造成患者内环境电解质紊乱、酸碱失衡及胆道感染甚至危及生命。因而，胆道支架优势明显。
随着对生物支架研究的深入及其在临床的广泛应用，采用支架对此类疾病患者进行治疗，对狭窄处发挥支撑作用，可使胆道梗阻情况得到有效解除，且支架在放置时操作较为简便，脱落及堵塞风险均居较低水平，可有效规避上述术式存在的不足，对改善患者预后价值显著。目前，经内镜胆道支架置入术已成为最主要的对胆道梗阻进行治疗的方法［6-7］。因其具经济、微创、无胆汁丢失、可促胆汁的生理流向恢复等优点，在巨大结石、胆道良恶性狭窄等诸多病症中也同样可发挥理想成效，特别是对于低位梗阻的病例，优势更为明显［8-9］。且在局部解剖结构被破坏及采用手术探查的方式也无法促黄疸减轻的病例中，也可取得一定效果［10］。本次研究选取的50例患者，所有患者胆管支架均顺利置入，引流通畅，手术达100%成功率。相较支架置入术前，置架置入术后肝功能指标γ-谷氨酰转移酶、总胆红素等均有效改善，对比具显著统计学差异（P<0.05）。提示此项术式安全、快捷、效果良好，短期内科显著改善患者肝功能，为获取有效预后提供了强有力的保障。但同时，为保障手术成效，需重视其并发症的防范，本次研究中，围术期并发症4例，并发症率为8%，其中术后并发高淀粉酶血症2例，十二指肠乳头切开术出血1例，并发胆管炎1例，需对手术经验不断积分，以降低并发症率，确保手术安全，进一步增强操作质量。
综上，恶性肿瘤致梗阻性黄疸无法手术或术前降黄准备的患者，采用经内镜胆道支架置入的方法治疗，手术成功率居较高水平，可有效促肝功能改善，具有非常重要的开展价值。
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论文作者:王永,成伟,尹新民
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/9
标签：胆道论文; 支架论文; 黄疸论文; 患者论文; 恶性肿瘤论文; 胆管论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2017年第9期论文;