摘要：维生素D是指一组具有不同药效而生物活性类似的类固醇激素。活性维生素D3是一种细胞循环调节剂，影响细胞的增殖、分化和凋亡，具有调节钙磷代谢的功能。活性维生素D3通过与维生素D受体结合，在体内发挥多种多样的生理学功能，1，25-（OH）2D3作用于小肠粘膜，促进钙、磷的吸收；促进肾小球近球小管对钙、磷的回吸收；作用于骨组织，影响钙、磷的吸收。临床上可用来治疗炎症、皮肤病、骨质疏松、癌症和免疫疾病等。
关键词：活性维生素D3；作用机制；临床应用
维生素D3的活性形式为1，25-二轻维生素D3[1，25-（OH）2D3]，其经典的生物学功能是促进钙磷代谢。1，25-（OH）2D3可以通过直接抑制细胞周期而抑制淋巴细胞增生，还可间接抑制B细胞抗体生成。
1活性维生素D3的作用机制
维生素D3（胆钙化醇）由皮肤中的这些维生素前体经紫外线照射后经光化学合成途径生产，维生素D的另一来源是含有维生素D2（麦角钙化醇）或D3的食物，动物性食物大多含D3而植物性食物则含有维生素D2。食物中所含的维生素D主要在十二指肠上段伴随乳糜微粒被吸收，在血液中与α1球蛋白结合后储存于身体的各个部位。D3和D2仅在侧链上有所不同。约有50％以上的维生素D是由皮肤产生，阳光曝晒不足或小肠吸收不良可能成为维生素D缺乏的因素（维生素D缺乏症）。没有经过转化的维生素D本身是无生物学活性的。必须先经肝脏转变成25－羟化维生素D3，该过程不需激素的调节，但需25－羟化酶的作用；并进一步在肾脏内进行1位羟化，在限速酶线粒体细胞色素P－450氧化酶（1α－羟化酶）的作用下转变成维生素D3的活性形式——1，25－（OH）2D3才具有生物学活性。生理浓度的PTH对该酶有刺激作用，但PTH浓度过高时对酶则有抑制作用。25－（OH）D3的功能主要是作为活性维生素D的一种储存形式和转运形式，是活性维生素D在血循环的一种储存。肾脏是合成维生素D活性代谢产物1，25－（OH）2D3的主要器官，1α－羟化酶位于近端肾小管上皮细胞线粒体内。线粒体膜上存在24位脱氢酶，它可使25－（OH）D3转变成生物活性较低的24，25－（OH）2D3。
1，25（OH）2D3是维生素D的主要活性型，发挥如下生理功能：
①作用于小肠粘膜，促进钙，磷的吸收：1，25（OH）2D3可与小肠粘膜内1，25（OH）2D3的靶细胞上特异受体结合，进而形成维生素D结合蛋白钙，由上皮的粘膜侧运到浆膜侧，经毛细管吸收到血内。1，25（OH）2D3也促进磷酸盐通过小肠粘膜的活性而吸收。
②1，25（OH）2D3可促进肾小球近球小管对钙、磷的回吸收，以提高血钙、磷的浓度，主要是对钙的回吸收。
③1，25（OH）2D3作用于骨组织，影响钙、磷的动员，1，25（OH）2D3能促进间叶细胞分化成破骨细胞，促进骨吸收，使旧骨中的骨盐溶解，提高了血钙、磷的浓度，另直接刺激成骨细胞，促进钙盐沉着[1]。
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2 临床应用
2.1活性维生素D3的制剂
几种维生素D代谢产物中，骨化三醇逆转的时间最短，生物活性比1α－（OH）D3高一倍，而剂量仅为1α－（OH）D3的一半，不需经过体内代谢，可比1α－（OH）D3更快达到有效的血浆1，25－（OH）2D3治疗浓度。所以临床上较多的应用骨化三醇来治疗继发性甲旁亢以及肾性骨病。罗钙全（Rocaltrol）就是一种骨化三醇的化学合成物，分子式C27H44O3，Mr41 665，熔点111～115℃。
2.2 1，25－（OH）2D3的药动学
口服1，25－（OH）2D3后在小肠内很快被吸收，血浓度高峰在服药后3～6 h达到。其血清排泄半寿期在4～6h之间，主要从粪便中排出。一个单剂量的药理学作用约持续3～5d，也就是说，任何可能发生的高钙血症可在停药2～7d后逐渐消退[2]。
2.3应用1，25－（OH）2D3的适应证
临床上，主要依据血清PTH水平、症状和体征决定是否使用1，25－（OH）2D3治疗慢性肾衰继发甲状旁腺功能亢进。一般说来，如果血浆PTH在正常上限2～3倍，且无症状和体征，一般不需用1，25－（OH）2D3治疗；当血浆PTH在正常上限4～5倍（>250pg／ml），无论有或无症状及体征，应常规予口服1，25－（OH）2D3；当血浆PTH在正常上限6倍或6倍以上，有严重症状和体征，需口服冲击治疗。
2.4应用1，25－（OH）2D3的剂量
1，25－（OH）2D3主要剂量有常规用药及冲击疗法。常规用药的剂量是一般给予1，25－（OH）2D3 0.25～0.5μg，1／d或qod，最好与含钙的磷结合剂合并用药。该法能够有效地降低PTH水平，改善肾性骨病，高血钙并发症发生少或出现晚，价格相对较低易被病人所接受，所以在临床上应用最为普遍。冲击疗法多用于血清PTH>300 ng／L，且有明显低钙血症的甲旁亢病人或常规剂量治疗效果不佳者，通常根据正常人肾脏每日产生1μgl，25－（OH）2D3来设计剂量。因此，目前通常使用2～4μg／次，每周2次的方法，其优点是症状纠正快。口服1，25－（OH）2D3 5μg，每周2次，可较满意地控制血PTH水平。即使给予病人碳酸钙作为磷结合剂并控制透析液中钙浓度在1.75 mmol／L，高钙血症仍较少发生。对CAPD病人经静脉、口服和腹腔等途径给药，比较1，25－（OH）2D3的药动学，发现静脉注射的1，25－（OH）2D3生物利用度最高，单次注射峰值最高，并可在给药初6h内获得最大曲线下面积（AUC）[3]。经腹透液给药时，约40％的药物被透析袋及透析管道吸附，因此，应在灌入腹透液后再将维生素D制剂注入腹腔以增加1，25－（OH）2D3的利用率，但这样可能增加腹腔感染的机会，所以，对于CAPD病人，以口服给药为宜。
血透病人经口服冲击治疗后，血清1，25－（OH）2D3浓度很快升高，治疗2个月血清浓度达到峰值；随着血清1，25－（OH）2D3水平升高，血清碱性磷酸酶和PTH显著降低，血清钙离子稍有增高，病人症状显著好转。腹透病人经口服冲击治疗后，也取得以上相似疗效。静脉注射后，一般4周可使PTH和碱性磷酸酶降低，6周后钙调定点下降，长期使用可使甲状旁腺体积缩小。
3 讨论
活性维生素D3类药物通过结构改造，使它的钙代谢平衡调节作用与细胞诱导分化和增殖抑制等功能彻底分离，降低高血钙和高血钾等临床不良反应。活性维生素D3类药物将在治疗各种疾病，如癌症、免疫功能紊乱、老年性痴呆等方面得到更广泛的应用。特别是维生素D3的补充对免疫系统的有利影响。
参考文献：
[1]钱国锋，张秀珍.维生素D受体基因与骨质疏松症[J].现代医学，2003，31（4）：277-280.
[2]余健，聂国明.维生素D3的免疫调节作用[J].国外医学：免疫学分册，2004，27（6）：328-331.
[3]俞银芳，刘兆鹏. 活性维生素D3类药物研究概况[J]. 中国药物化学杂志，2006，16（5）：311-315.
论文作者:姚雷
论文发表刊物:《健康世界》2018年1期
论文发表时间:2018/4/3
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