(柳州市妇幼保健院产科;广西柳州 545001)
【摘要】目的：规范围手术护理文书的书写，保证患者在围手术期重点环节的安全，降低护理差错和医疗纠纷风险，提高患者满意度。方法：按照品管圈的活动步骤进行现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化，促进围手术期护理文书书写的质量持续改进。结果：实施品管圈后，围手术期护理文书书写的缺失率由53.1%下降至16.9%。结论：品管圈活动对降低围手术期护理文书书写缺失率效果明显，使护理文书规范化、标准化，保证了护理安全，降低了医疗风险。
【关键词】品管圈；围手术期；护理文书；缺失率
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0141-01
我院每年都持续开展品管圈活动，2017年我院围手术期质量委员会开展了主题为降低围手术期护理文书书写缺失率的品管圈活动，这是“手心圈”举行的第二期活动，由手术相关科室的12位护士自愿组成，按照PDCA活动程序进行质量持续改进。围手术期护理文书书写项目指的是所有围手术期患者相关的护理文书内容，包括各类登记表、护理记录、交接单；围手术期护理文书书写项目的缺失指护士在输血、围手术期患者相关的护理文书内容项目填写上的的缺漏或错误；在本次活动主题中围手术期护理文书书写缺失率=两个星期内查检的围手术期护理文书项目缺失数/两个星期内查检的围手术期护理文书项目总数。现将活动过程报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：品管圈活动改善前检查2017年7月10日至2017年7月24日的围手术期护理文书书写项目并进行记录。
1.2方法：成立品管圈，明确分工，每周举行1-2次会议，要求圈员按照活动计划书开展工作，在解析环节要求人人参与，主动发言，利用头脑风暴讨论分析原因，制定、实施对策。
1.3现状调查：圈员对围手术期护理文书进行检查，共检查围手术期护理文书书写项目66项，存在缺失项目35个，缺失率为53.1%。
1.4结果及原因分析：经过查检，围手术期护理文书书写项目缺失率达53.1%，根据柏拉图80/20法则，如图一所示，本次活动改善的重点为“输血登记本、手术病人术后评估单、手术病人体温单、手术病人术前评估单”项目的缺失。
图一
圈员们利用鱼骨图、关联图进行原因分析，再次利用柏拉图进行真因验证，见图二，得出围手术期护理文书书写项目缺失率的真因为：书写规定不明确、责任班审核出院病历顺序不当、处理术后医嘱、体温单顺序不当、输血登记本设计太简单。
图二
1.5制定对策
1.5.1 圈员们通过头脑风暴、531评分法制定了对策：针对书写规定不明确：组织各位圈员共同谈论，制定围手术期护理文书书写规范，交给护理部审核，审核通过后传达到各手术相关科室，要求各科展开培训、理论考试。针对责任班护士审核出院病历顺序不当：规定责任班护士要在主白班将出院病人标出院后再审核出院病历；低年资护士审核完毕后要由高年资护士再次审核。针对处理术后医嘱、体温单顺序不当：规定术后病人回房后，要先过手术医嘱，再标体温单。针对输血登记本设计太简单：在输血科的协助下，制定新的输血登记本，交给护理部审核通过后在各输血相关科室中推广使用。
1.5.2 具体实施：圈员们按照制定的对策进行实施，每周征求科室成员的意见上报给圈长，圈长根据各科实际情况做出及时的调整，保证活动的顺利进行。
2 结果
经过上述对策的实施，2017年8月28日至2017年9月11日，共查检输血与围手术期护理文书书写项目42项，存在缺失项目7个，缺失率为16.7%。，达标率达到100.6%，进步率达到68.5%。
图三
3 讨论
3.1 通过本次品管圈活动，圈员们从Qcc手法运用、团队精神、参与度、沟通协调能力、活动信心、增加思考的能力六个方面都有了明显的进步，同时也加深了对正确书写围手术期护理文书的重要性的认识，将护理文书书写规范进行标准化，保证了临床护理工作安全，减少了医疗纠纷的隐患。
3.2 规范了护士处理围手术期医嘱和书写护理文书的工作流程，并将流程进行标准化，提高了护士的工作效率，减少了出错率，使护士工作起来得心应手。
3.3发挥多学科协作精神，采纳围手术期相关科室、医技科的建议，制作规范、详细、准确的围手术期相关登记本，各科护士长、围手术期委员会各委员将登记本纳入护理质量控制，进行规范化管理、护理质量持续改进，确保医疗安全。
论文作者:韦柳延
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/11
标签：手术论文; 文书论文; 缺失论文; 项目论文; 品管论文; 护士论文; 对策论文; 《中国医学人文》2018年第10期论文;