（解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院骨科医院五病区 福建漳州 363000）
摘要：目的 探讨经腰椎弓根椎体截骨术结合椎弓根钉钉棒内固定系统治疗强直性脊柱炎伴后凸畸形患者围手术期有效的护理方法。方法 回顾总结25例经腰椎弓根椎体截骨术结合椎弓根钉钉棒内固定系统治疗强直性脊柱炎伴后凸畸形患者的围手术期护理要点，主要包括术前的心理护理、术前相关准备、术前体位及肺功能的训练，术后加强体位护理、密切观察病情的变化、呼吸道和消化道的护理、指导患者进行正确的功能锻炼以及下肢深静脉血栓的预防。结果 经过手术的治疗，患者的脊柱的生理外观、生活质量均有明显改善。结论 系统、科学的的围手术期护理，有助于经腰椎弓根椎体截骨术结合椎弓根钉钉棒内固定术安全有效的实施，减少术后并发症，促进患者康复。
关键词：强直性脊柱炎；经椎弓根椎体截骨术；围手术期护理
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，同时可伴发关节外表现，严重者后期可出现脊柱畸形和强直[1]。后凸畸形变的脊柱，不仅对患者的形体美观造成了影响，同时畸形变的脊柱还会压迫胸腹腔脏器，造成其他胸腹部继发症状的产生，从而对患者的生命活动造成进一步的影响。如压迫心肺，造成心肺功能的受限下降；压迫腹腔，造成胃肠功能的紊乱。经椎弓根椎体截骨术（pedicle subtraction osteotomy，PSO）是矫正AS 脊柱后凸畸形患者的标准术式之一[2]。回顾2014年1月至2016年1月就诊我科并接受PSO矫正的AS患者25例，取得满意疗效，现将围手术期护理作如下报道。
1 临床资料
1.1一般资料
2014年1月至2016年1月，于我院骨科接受腰椎后路单节段PSO、椎弓根钉棒系统内固定术的AS患者25例，其中男21例，女4例；年龄范围27-62岁，平均年龄49.1岁；AS病史5-32年，平均13.4年；颌眉角52°-118°，平均68°，Cobb角30°-95°，平均56°。25例患者主要临床表现为脊柱后凸畸形，颈椎、腰椎、髋关节活动受限，平视功能障碍。25例患者诊断明确后，全麻下行PSO、椎弓根钉棒系统内固定术。
1.2 手术治疗
患者俯卧取俯卧位，根据患者脊柱后凸畸形的角度将手术床折叠至适当的角度，胸腹垫分别置于患者的胸腹部，避免长时间俯卧对内部脏器造成损伤。
取腰椎后路正中切口，骨膜下剥离至将要固定融合的椎体节段，C 型臂透视确定目标椎体位置。分别在目标椎体头侧和尾侧置入椎弓根螺钉。切除目标椎体棘突、椎板和上下关节突等后部结构，暴露神经根，冰盐水冲洗降温下利用磨钻经双侧椎弓根磨除部分楔形椎体。在磨钻和骨凿的相互配合下，将椎骨的部分骨质截除，使椎体内部呈现楔形空间。使折叠手术床缓慢放平，楔形空隙逐渐闭合，钉棒固定后透视可见Cobb角达预期角度，唤醒试验示患者双下肢感觉、肌力正常后，将截除的骨块咬碎后进行植骨，逐层关闭切口，放置引流管，完成手术。
1.3治疗结果
经过系统的术前准备、严谨的术中操作以及精心的术前、术后护理，25例AS患者安全、顺利的度过围手术期，术后并发症未产生。术后5-7天佩带胸腹联合支具开始进行床边活动及下地行走。患者双眼基本可以平视，颌眉角由术前的平均68°降至术后平均16°，Cobb角由术前的平均56°降至术后27°，所有患者随访时间为2年，随访期间无内固定失败及后凸畸形进一步加重等远期并发症的出现。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 接受手术治疗的AS患者，因其病情较重且生活多不能自理，承受着较重的心理及生理双重压力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆面对巨大的手术风险，高昂的手术费用，不少患者产生了消极、甚至是悲观的情绪，对于此类患者，我们可以采用个体化的心理疏导方式，针对患者产生焦虑情绪的原因，向其耐心的说明该手术的方法、方式、特点及优势，同时向患者介绍成功的案例，从多个角度鼓励患者，增强患者的信心，这种信心不仅是对自己充满信任，同时也是对医务人员充满信任，这样会促使患者更加积极主动的配合治疗。
2.1.2 术前准备（1）患者术前完善脊柱X线正侧位片、CT以及MRI等影像学检查，同时还要完成各种血液标本的检测，如血常规、血型、凝血五项、肝肾功等等。（2）对于年龄较大的患者，还应当进行肺功能、心血管等功能的检测，以明确患者是否存在对手术及术后护理造成影响的危险因素。（3）术前备皮、导尿，禁食、禁水，常规预防性使用抗生素、备血等。
2.1.3 术前训练（1）PSO这一类型的手术持续时间相对较长，患者在术中将会长时间处于俯卧位的状态，对心肺所造成的压迫不容忽视。这就需要患者在术前常规进行俯卧位的训练，同时注意保护压疮易产生的部位，每日2-3次，每次15-20min，增加心肺对压迫的耐受。此外，还可以知道患者进行深呼吸、做扩胸运动、吹气球等方法锻炼肺功能.（2）教会患者本人及家属正确使用便器，训练患者在床上进行大小便，为术后护理的顺利进行做好准备。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理 手术完成后，患者由手术室返回病房，在过床及搬运的过程中，采用“三人搬运法”，并保持脊柱处于水平位，避免搬运过程中造成损伤[3]。在易产生压疮的部位下放置水垫或海绵垫。在患者腰部下方可以放置一高约5-7cm的软垫或海绵垫，这样更有利于腰段脊柱的塑形，同时减少椎弓根钉的局部应力，减小拔钉等并发症出现的风险。术后卧床期间，可以采用“轴式翻身法”为患者进行皮肤的清洁、检查或进行其他操作。
2.2.2 病情的观察 该类型手术难度高、术中出血多、对患者的影响大，故术后应对患者进行心电监护，密切关注患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命指标的变化，如发生急剧改变，及时向医生报告并进行抢救。术后72小时内，术区周围组织出血或水肿，存在对神经造成压迫的风险，因此术后应密切关注患者双下肢的感觉、肌力及运动情况。此外，切口引流的观察也是必不可少的内容。观察引流液体的颜色、量的多少，有助于判断是否存在感染、脑脊液漏等并发症的产生。
2.2.3 呼吸道的护理 AS患者因脊柱畸形对肺部产生压迫，此类患者的肺功能相对较差，加之术中麻醉插管导致呼吸道的不适感以及术后因切口疼痛而不敢咳嗽，在这些因素的共同作用下，极易导致肺功能的进一步下降，甚至引发感染。为了预防类似并发症的出现，患者术后应常规吸氧、雾化吸入，护理人员密切关注患者的血氧饱和度，并在此基础上指导患者进行排痰[4]。
2.2.4 消化道的护理 PSO矫形后脊柱曲度的改变、麻醉药物的影响、手术创伤以及术后卧床等因素的共同作用易导致患者的消化道功能的紊乱，造成患者术后出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化道症状的产生。护理人员应密切关注患者腹部情况的改变，及时将患者的腹部情况变化报告医生，以便及时作出处置。一般情况下，术后24-48 h待肛门排气排便后即可开始进食。饮食可以从流食、半流食逐渐过渡到正常饮食，所摄取的实物应遵循高蛋白、高热量、高纤维、易消化的原则。
2.2.5 术后功能锻炼 术后卧床期间，可以做双下肢的被动活动及肌肉的等长收缩锻炼，每日4-6次。待术后6-7天，可逐渐过渡到双下肢的主动功能锻炼，如屈髋、屈膝、支腿抬高等，以患者不感到疲劳为准。如患者可较轻松的完成上述功能锻炼，可佩带胸腹支具逐渐从床边坐立过渡到下地活动，适应日常行走。
2.2.6 下肢深静脉血栓的预防 该类型手术术后，血液处于高凝状态，加之下肢活动量较少，下肢血管易产生深静脉血栓。因此，在功能锻炼加速血液回流的基础上，可加用抗凝药物避免下肢深静脉血栓的产生[5]。
3 讨论
AS后期导致的脊柱后凸畸形，对患者的生理及心理造成了严重影响。PSO结合椎弓根钉钉棒系统内固定术作为治疗AS脊柱畸形的一种手术方式，发挥着重要作用[6]。疾病的治愈，不仅需要精湛的手术技艺，还需要系统、科学的的的围手术期护理，只有医护人员共同协作，才能保证患者安全有效的接受治疗。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[2] 刘少华，张宏其，刘金洋，等.后路经椎弓根闭合性楔形截骨治疗强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1556-1559.
[3] 陈燕铃，杨骏.19例脊柱去松质骨化截骨术患者的围手术期护理[J].当代护士：专科版旬刊，2016（3）：46-48.
[4] 谭蓥滢，陈正香.强直性脊柱炎伴后凸畸形行后路截骨矫形患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（22）.
[5] 徐静娟，王红粉，何英，等.预防术后下肢深静脉血栓形成的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（1）：101-103.
[6] 吴继彬，郭开今，袁峰，等.经腰椎椎弓根椎体截骨术治疗强直性脊柱炎后凸畸形[J].中国矫形外科杂志，2015，23（23）：2128-2132.
作者简介：张烨（1991-），女，山东淄博人，初级护士，专科，主要从事临床护理工作及围手术期护理研究。
论文作者:张烨
论文发表刊物:《航空军医》2018年10期
论文发表时间:2018/8/16
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