广东省惠州惠阳三和医院 516211
[摘要]目的 通过对运用自制透明帽联合窄带成像结合放大内镜对食管黏膜表面的ICPL的改变的图像清晰度，发现早期食管癌及癌前病变检出率、活检时间，优于窄带成像结合放大内镜。方法 通过2013年1月至2015年12月，在我院消化内镜中心180例常规内镜下表现为食管黏膜粗糙、糜烂、斑块、颜色异常、微隆起或凹陷等改变的患者分为两组，即观察组（改良的透明帽NBI-ME组）88例，对照组（NBI-ME组）92例，所有的患者均进行活检。通过观察食管黏膜表面ICPL的形态图像清晰度，活检的时间，诊断早期食管癌及癌前病变的检出率、活检时间、图像清晰度的差异。结果 改良透明帽NBI-ME组更清晰的观察食管黏膜表面ICPL的形态，缩短活检时间，能更好的检查出早期食管癌及癌前病变（P<0.05）。结论：改良透明帽NBI-ME能更好的诊断早期食管癌及癌前病变，值得在临床上推广应用。
[关键词] 窄带成像结合放大内镜 早期食管癌 癌前病变 透明帽
Application value of narrow band imaging combined with magnifying endoscopy in early esophageal cancer and precancerous lesions
Xu Xianlin Zhang Yin Li Haijun
[Abstract] Objective By the use of self-made transparent cap combined with narrow band imaging combined with magnifying endoscopy of the esophageal mucosa ICPL change image sharpness, found early esophageal cancer and precancerous lesion detection rate, time of biopsy and outperforms narrowband imaging combined with magnifying endoscopy. Method Through December January 2013 to 2015, in my courtyard digestive endoscopy center of 180 cases by routine endoscopy showed esophageal mucosa roughness, erosion, plaque, abnormal color,micro uplift or depression changes were divided into two groups, the observation group (improved transparent cap NBI group) 88 cases, controls (NBI) group 92 cases, all patients underwent biopsy. By observing the morphological image of esophageal mucosal surface ICPL, the time of biopsy, the detection rate of early esophageal cancer and precancerous lesions, biopsy time, the difference of image clarity. Result Improved clear cap NBI-ME group to observe the morphology of esophageal mucosal surface ICPL more clearly, shorten biopsy time, can better check out early esophageal cancer and precancerous lesions (P<0.05). Conclusion Improved NBI-ME can be a better diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions, it is worth to be popularized in clinical application.
[Key Word] Narrow band imaging combined with magnifying endoscopy, Early esophageal cancer, Precancerous lesion, Transparent cap
食管癌是全球第9大恶性疾病，死亡率较高的肿瘤，全球居第10位，我国是食管癌的高发区。生存率与食管癌的分期密切有关，早期食管癌的5年生存率高达90%，晚期食管癌的5年生存率只有20%~30%。提高早期食管癌及癌前病变的检出率，早期治疗是降低食管癌病死率的有效途径。目前临床上早期食管癌的筛查主要通过常规内镜检查结合色素内镜检查（主要指碘染色）、窄带成像结合放大内镜等方法。但窄带成像结合放大内镜，由于内镜在放大的过程中，内镜与黏膜表面的距离会影响图像的清晰度，导致对ICPL的分型有影响，会出现对早期食管癌及癌前病变的漏诊与误诊，也会影响活检的时间。现在报告如下：
一、材料与方法
1.1材料 通过2013年1月至2015年12月因胸痛、胸骨后不适、吞咽困难等症状来我院消化内镜中心进行常规内镜检查，检查过程中发现食管黏膜的改变（粗糙、糜烂、斑块、颜色异常、微隆起或凹陷）180例患者，排除食管胃黏膜异位及Barrett食管及反流性食管炎等病变。器械用Olympus CV-260SL主机，放大内镜（Olympus GIF-H260z）。操作者由操作熟练的主任医师来完成。透明帽采用我消化内镜中心自制的有机硬质塑胶透明帽规格：有效长度为2mm（超出镜端的长度），直径约9.8mm。根据王烜[2]NBI-ME级别的判定及其内镜诊断标准：I级：褐色区域明显且边界清楚，病变表面粗糙不平，有隆起或凹陷感；II级：褐色区域淡且边界清楚；III级：褐色区域较淡且边界不清；阴性：NBI模式下未见明显褐色区域。根据Yoshida[7]IPCL形态分型的判定标准：I型：IPCL短、细；II型：IPCL扩张、变成长、粗；III型：IPCL末梢分叉、扩张、分布密集均匀；IV型：IPCL交织、扩张、直径不规则，多种形态并存；V型：上述4种形态均出现，或出现形态不一，走行紊乱的新生肿瘤血管。
1.2方法 对180例（男性人，女性人，平均年龄44.3岁）患者常规内镜检查过程中发现食管黏膜的粗糙、糜烂、斑块、颜色异常、微隆起或凹陷的改变，随机分为两组，观察组（透明帽NBI-ME）88例，对照组（NBI-ME）92例。所有180例患者均先进行常规内镜检查，检查过程中，然后转换为NBI模式，对照组92例患者在NBI模式下，直接进行逐级放大对异常食管黏膜的IPCL形态，并记录IPCL的形态、部位、图像的清晰度，然后进行病理组织活检，并记录活检钳出活检通道开始至活检结束的时间，活检时组织均取4块。观察组88例患者，在转换NBI模式前在内镜前端安装自制透明帽，然后对逐级放大对异常食管黏膜的IPCL形态，同时记录IPCL的形态、部位、图像的清晰度，然后取2块组织送病理检查，并记录活检时间（活检钳出活检通道开始至活动结束的时间）。统计两组之间图像清晰度的百分比，IPCL的形态与病理（低级别瘤变、高级别瘤变）、部位、活检时间之间的统计学差异。所有高级别瘤变的患者均住院行ESD剥离术并送病理组织检查。
二、分析与结果
2.1分析 通过对透明帽NBI-ME组的图像清晰度，根据图像有无重影、模糊不清等判断。统计二组之间的图像清晰度对比，透明帽NBI-ME组明显要高于NBI-ME组即82/88=93.18%，而NBI-ME组53/92=57.61%。二者之间有明显的差别。中下段的清晰度要高于上段，可能与上段食管距食管入口（第一狭窄）处短，安装透明帽增加与黏膜的摩擦，观察明显增加方便，但内镜角度导致在放大时图像出现模糊不清或重影。见表1。
2.2结果 采用统计学软件SPSS20，运用统计分析对二组之间的活检时间进行统计，二组之间有明显的差异，有统计学意义（P＜0.05）。二组之间图像清晰度根据清晰与模糊之间的百分比，有明显的差异，有统计学意义（P＜0.05）。
三、讨论
我国是食管癌的高发区，目前对早期食管癌及癌前病变的筛查主要依赖内镜检查，内镜下对可疑病灶多点活检是提高早期食管癌检出率的关键。由于早期食管癌及癌前病变主要表面为黏膜微小改变，普通内镜下食管黏膜与病灶间的对比差，易漏诊。根据参考文献[1]随着内镜技术的发展，色素内镜、放大内镜、共聚焦内镜、荧光内镜、NBI等运用于临床。色素内镜（碘染色）因碘灼痛、碘过敏、碘反流易致咽喉炎等，同时碘染特异性低，虽然可明确病变存在的部位和范围，但不能判定良恶性质，导致色素内镜运用受限。NBI又称为“数字化色素内镜”，将广谱的光学滤器改为窄谱，使通过光学滤器的光谱发生了变化，不能覆盖白光的全部波长，三种滤过后的光之间有明显的界限，不同的光谱所穿透黏膜的深度不同，所重建的毛细血管显得更清晰，图像对比更强烈，特别是NBI与放大内镜结合，可以清晰显现病变处黏膜下毛细血管的微细改变即（IPCL的改变）。
食管癌的毛细血管在早期即异常丰富，NBI观察呈明显的褐色，放大下IPCL改变是鉴别癌与非癌组织和诊断浸润深度的主要手段。根据K um agai Y[8]IPCL-IV-V2是内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）的绝对适应证。IPCL-V3型是EMR或ESD相对适应证，IPCL-Vn型应选择外科手术治疗。Kuraoka等研究显示，NBI在食管早期癌的检查中的敏感性、特异性、阳性预测值分别为100%、59%、9.8%。NBI在检测早期癌方面有优势。在NBI染色放大的过程中，由于焦距变化，易致图像的清晰度发生改变，NBI-ME组图像清晰只有57.61%，从而导致对早期癌的误诊和漏诊。改良透明帽能够加大与食管黏膜的接触面，不易致使黏膜的滑动，缩短病理检查时间，使图像清晰可靠（93.18%），可以和先端黑帽的图像一样清晰可靠。但有一个缺点是透明帽由于材质较硬，易导致食管黏膜的损伤。
改良透明NBI-ME亦有不足之处：1）由于改良透明帽材质较硬，与食管黏膜接触时间长，易致黏膜损伤；2）改良透明帽与黏膜的距离是固定，易导致图像的放大倍数有时达不到最大倍数，此时可通过注水法放大倍数，使图像清晰。
总之，NBI操作方便，通过一个按钮转换，与放大内镜联合能提高对食管病变的检出率、良恶性质识别能力，判断病变深度，改良透明帽NBI-ME能使图像清晰度增加，缩短活检时间，提高活检的准确性，能提高早期食管癌及癌前病变的检出率。并指导治疗方法具有非常重要的作用，值得在临床上推广应用。
参考文献
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8.K um agai Y. Inoue H. N agai K. et al Magnifying endoscopy stereoscopic microscopy and the microvascular architecture of superficial esophageal carcinoma[J].Endoscopy. 2002.34(5)369-375.
个人简介：徐显林，男，1964、9、5，广东省惠阳三和医院，消化内科主任医师，广东丰顺，汉，大学本科，主攻方向：胃肠道早癌的诊断和治疗
论文作者:徐显林, 李海军, 张印
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
标签：食管癌论文; 黏膜论文; 大内论文; 食管论文; 窄带论文; 清晰度论文; 图像论文; 《西部医学》2017年5月论文;