广西壮族自治区人民医院检验科 广西南宁 530021
【摘 要】脂肪肝是临床常见代谢相关性应激疾病，可进展至肝纤维化或肝硬化。肝功能及血清学指标异常是脂肪肝的主要特征之一，早期检测肝功能指标及血清学指标对疾病的诊断与病情评估具有重要价值。本文综述了肝功能指标与血清学指标对于脂肪肝的诊断价值。
【关键词】脂肪肝；肝功能；血清学指标；临床诊断
脂肪肝是由多因素导致肝细胞内大量脂肪沉积，导致机体代谢紊乱而引起肝脏病变，故又属于代谢相关性应激疾病。脂肪肝如不及时采取有效治疗，可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭，严重威胁患者的生命健康。临床研究发现，约有20%的隐源性肝硬化继发于脂肪肝后[1]。因此，早期准确诊断并积极干预治疗对于延缓脂肪肝病情进展、防止其发展至终末期肝病具有重要意义。目前，临床对于脂肪肝的诊断方法主要有病因诊断、临床症状及体征诊断、实验室诊断（肝功能、血清学指标）、影像学诊断与病理学诊断等[2]。其中，实验室诊断操作简便、准确度高且无创伤，在脂肪肝的诊断中具有重要意义[3]。本文就肝功能及血清学指标检测在脂肪肝临床诊断中的临床研究进展作一综述，以飨读者。
1脂肪肝病因分析
脂肪肝的致病原因复杂，临床主要将其分为酒精性脂肪肝（AFLD）以及非酒精性脂肪肝（NAFLD）两类[4]。其中，AFLD多是由于长期过量饮酒导致。文献研究显示，健康成人每日饮酒量超过100-200g，且持续10-12d左右即可发生脂肪肝，而长期大量饮酒（饮酒史>5年，饮酒量男性≥40g/d或女性≥20g/d）者罹患脂肪肝的几率可高达57.7%左右，且饮酒量越大、饮酒史越长，脂肪肝患病率越高[5]。NAFLD的致病原因相对复杂，主要认为与高脂血症、糖尿病、肥胖症以及肝毒性药物或食物接触等有关[6]。其中，肥胖症在NAFLD发生中具有重要意义，主要是由于过度肥胖者的内脏脂肪含量增加。同时，快速减肥也可能诱发脂肪肝，尤其是月减重量超过5kg时脂肪肝发病风险较高[7]。糖尿病（DM）也是诱发脂肪肝的主要原因之一，文献报道显示，2型糖尿病（T2DM）患者中约有40%伴有脂肪肝。高脂血症是诱发NAFLD最主要的原因，可见于各型血脂异常患者中，其中，以甘油三酯（Triglyceride，TG）含量升高最为多见[8]。文献报道显示，有20%-80%的NAFLD患者存在高脂血症。此外，接触肝毒性药物（如阿司匹林、四环素、尼莫地平、化疗药物等）、毒性化学物质（氯仿、苯、砷、四氯化碳等）等也容易诱发NAFLD。还有研究资料显示，心功能衰竭、体内铁沉积、高龄、女性、机体营养不良以及遗传因素等均与NAFLD的发生密切相关[9]。
2肝功能、血清学指标与脂肪肝
脂肪肝早期、轻度患者多无明显症状，中、重度脂肪肝可能表现为疲劳、倦怠、消化系道不适等，少数可出现手颤、黄疸、腹泻、低热等[10]。但症状缺乏典型性和特异性，对于脂肪肝的诊断价值不高[11]。肝功能评价与血清学指标检查是目前诊断脂肪肝应用最为广泛的无创性手段，目前已有大量研究资料证实其有效性与准确性，检查指标也在不断拓展，价值检测技术与仪器设备的不断完善，诊断价值也获得了明显提高[12]。
2.1肝功酶学指标
大部分单纯性脂肪肝患者的肝功能指标多无明显异常，但脂肪性肝炎常伴有明显的酶学指标异常，主要包括γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、天冬氨酸转氨酶（AST）以及丙氨酸转氨酶（ALT）等。其中，ALT是临床评价肝功能应用最多的酶学指标，同时也是肝损伤后出现最高、敏感度最高的指标之一[13]。相关研究资料显示，仅1%左右的肝细胞损害即可导致血清ALT活性增加超过1倍。AFLD患者主要表现为AST水平升高，当AST/ALT>2时多可怀疑为AFLD。但ALT容易受到多种因素的影响，其对于病情进展的提示作用往往与实际病情并不相一致[14]。因此，还需结合其他指标检测进行综合分析。GGT广泛存在于脑、肝、肾、胰腺及前列腺等多组织脏器中，血清GGT多是由肝细胞分泌[15]。因此，肝胆系统中GGT水平升高或活性增强多提示存在肝胆疾病。血清GGT水平升高多见于肝癌、胆汁性肝硬化以及阻塞性黄疸等疾病中。主要是由于脂肪肝时患者的肝细胞出现慢性损害，继而导致代偿性GGT水平升高[16]。临床研究表明，AFLD急性发病期血清GGT水平可超过1000U/L，这对于疾病的诊断具有重要参考价值。上述酶学指标主要反映肝脏炎症反应或者肝组织病变坏死，对于肝脏代谢能力的评价稍有欠缺。胆碱酯酶（ChE）是一种肝组织细胞合成特异性酶，能够较为客观、准确地反映机体肝脏代谢能力[17]。当肝细胞合成ChE后能够立即释放而进入血液循环，且其半衰期相对较短，约为10d，且几乎不受外援因素的影响，故能够较为准确地反映肝脏合成功能。一旦发生肝功能损害，即可导致肝细胞合成功能降低，血清ChE水平也会相应降低[18]。目前，ChE是肝脏疾病中唯一会出现水平降低的酶学指标，且其降低幅度几乎与血清蛋白水平维持平行关系，随着病情的好转又可持续回升。因此，认为血清ChE检测对于肝损伤程度评价具有参考价值[19]。但大部分研究表明，脂肪肝患者的血清ChE水平相较于健康正常人明显升高，这与肝病导致ChE降低的理论认识不同。且有研究表明，脂肪肝程度越严重，其血ChE降低幅度更为明显。由此可见，血清ChE升高可能是脂肪肝患者较为突出的一种生化特征，这对脂肪肝与其他肝病的诊断鉴别具有重要参考价值[20]。
2.2血脂指标
血脂代谢异常是导致脂肪肝的常见原因之一，主要表现为总胆固醇（TC）、TG及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。其中，以高TG血症最为常见[21]。临床研究表明，脂肪肝患者的TC、TG、LDL-C水平均较健康正常人明显升高，而HDL-C明显降低。主要是由于罹患脂肪肝时，机体脂质代谢功能紊乱，导致肝细胞线粒体发生β-氧化，并可诱发极低密度脂蛋白（VLDL）出现合成与分泌障碍，导致进入肝细胞中的VLDL不足，其对于游离TG及脂肪酸的分解作用降低，即可导致大量脂肪沉积于肝细胞内[22]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同事，脂质代谢障碍还可导致肝脏脂肪含量升高，导致肝负担增加，继而引起胰岛素抵抗、血糖升高等，也将增加脂肪肝发生风险。因此，可表现为高TG、高TC、高LDL-C或低HDL-C现象，这与脂肪肝的病理生理特点相符。有学者对脂肪肝疑似病例进行肝功能指标（ALT、GGT、CHE）及血脂指标（TC、TG、HDL-C及LDL-C）检测，结果显示，疑似病例的上述指标TC及TG水平均较健康正常人明显升高，且与肝功能指标表现出较好的一致性[23]。但也有学者发现，脂肪肝患者的血清TG、TC、LDL-C水平明显高于健康对照组，HDL-C水平明显低于对照组，但轻、重度脂肪肝的各项指标比较并无统计学意义。表明血脂指标检测在一定程度上对于脂肪肝的诊断具有参考价值，但对病情程度判断方面价值不高[24]。
2.3肝纤维化指标
单纯性脂肪肝患者的血清肝纤维化指标多处于正常状态，但脂肪性肝炎常存在至少1项肝纤维化指标异常[25]。当进展至活动性肝纤维化或者肝硬化时，患者的层粘连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原、透明质酸（HA）以及Ⅲ型前胶原肽（PCⅢ）等水平也将明显升高，且其升高幅度与病情程度呈显著正相关性。临床研究表明，PCⅢ、HA、基质金属蛋白酶检测联合年龄分析，对于肝纤维化的诊断脂肪肝肝纤维化的诊断敏感性可达到90%，临床效能较高[26]。
3小结
脂肪肝患者存在不同程度的肝功能及血清学指标异常，检测肝功能及血清学指标水平对于脂肪肝的筛查、诊断与治疗据侧具有重要指导意义，且操作简便、快速，尤其是各项指标联合应用能够从不同角度评价脂肪肝病情严重程度以及病情进展[27]。但上述生化指标均存在一定的缺陷，在检测肝功能及血清学指标判断脂肪肝过程中，首先应明确患者是肝脏疾病，和（或）排除其他可能干扰疾病，并结合影像学检查、临床表现等进行综合判断。
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论文作者:刘鑫
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
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