【摘要】 目的 总结重症急性胰腺炎非手术治疗的临床护理体会。方法 密切观察30例重症急性胰腺炎患者生命体征及各器官功能，及时发现异常情况，针对主要护理问题，采取相应的治疗护理配合。结果 30例重型急性胰腺炎病人护理成功25例，包括其中转外科治疗5例，1例死亡。结论 治疗重症急性胰腺炎治愈率达91.2％；胰腺炎过程中护理较重要，只有不断改进护理工作，提高护理质量，才能促进患者早日康复。
【关键词】 胰腺炎 非手术治疗 护理
重症急性胰腺炎（SAP）是一种来势凶猛，病情凶险，病死率极高的外科急腹症，并发症发生率和死亡率较高，病死率高达30％～50％［１］ ，传统治疗方法是以手术治疗为主，但疗效并不理想。近年来，由于对SAP病理生理的研究深入和重症监护治疗的进展，治疗对策上有了概念上的更新，趋向于以非手术的综合治疗［２］ ，且非手术治疗存活率达90％［３］ 。我院自2015年1月～2017年6月收治了30例SAP，采取以非手术治疗为主的综合疗法，治愈率高达91.7％，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，根据患者的症状、体征及血、尿、腹腔穿刺液、B超、CT检查结果，符合重症急性胰腺炎的诊断标准［４］ 。其中男性18例，女性12例，年龄21～68岁，平均年龄46.2岁，病情分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级17例；胆源性12例，非胆源性18例。早期休克8例，电解质紊乱13例，糖尿病8例，胰腺假性囊肿1例，ARDS1例。
1.2 治疗方法 本组以非手术治疗为主的综合治疗，包括采用禁食、胃肠减压、止痛、纠正水电解质紊乱、吸氧、心电监护、合理应用抗生素、制酸、保护胃粘膜、抑制胰酶及应用支持疗法。其中抑制胰腺分泌用善得定0.1mg，皮下或肌肉注射，2～3次/d×7～14d。并发ARDS1例，多脏器功能衰竭2例。CT动态观察，转院手术5例，其余25例均行保守疗法。
1.3 治疗结果 治愈22例，治愈率为91.7％。
2 护理措施
2.1 严密监测生命体征变化
2.1.1循环功能的观察：由于胰腺及腹膜的大量炎性渗出、呕吐及高热引起的体液丧失，导致循环血容量不足，内外毒素使血管活性物质释放及心脏损害，产生休克症状。应采取24h持续心电监护，并监测尿量变化，评估患者的神志、面色及末梢循环状况；
2.1.2呼吸功能的观察：由于大量有害物质的产生，破坏肺表面活性物质及毛细血管，导致呼吸功能不全，甚至导致ARDS的发生。应正确评估呼吸频率、节律、幅度的变化，观测口唇、四肢紫绀程度，监测血氧饱和度、血气分析等。
2.1.3肾功能观察：循环血容量不足、休克，导致肾血流量减少；胰腺坏死继发感染引起内外毒素大量释放、吸收，直接损坏肾功能，发生功能不全或衰竭。常规留置导尿管，精确测定每小时的尿量、颜色和尿比重，查血尿素氮、二氧化碳结合力、血钾，以判断肾脏微循环功能，并进一步鉴别是输液不足或肾功能损害；
2.1.4继发腹腔感染的观察：胰腺渗出物和坏死组织可聚积形成囊肿，胰腺坏死和渗出物可改继发损伤。应监测体温、血象及腹部体征变化，重点观察有无高热、腹部压痛、反跳痛、腹部包块及黄疸症状的出现2.2 积极协助抗休克，维持有效循环血量 SAP早期腹膜在多种内毒素损伤基础上大量液体或血浆渗出腹腔、胸腔，腹膜后出血，蛋白质丢失，多种肽类活性物质释放使末梢血管扩张，血管通透性增加，心肌抑制因子作用，抑制心脏收缩，导致心衰、呕吐、发热，胃肠麻痹致多源性休克。补充有效循环血量是SAP早期治疗的重要措施。患者入院后，应迅速建立二条静脉通道，立即静脉输液抗休克，快速补液，以等渗晶体液为主，根据血压及中心静脉调整输液速度，保证前3天每天补液量在4500～6000ml，同时增加胶体液供给，准确记录24h尿量，必要时适当应用利尿剂，使尿量达到1500～3000ml/d，注意四肢保暖以促进末梢循环恢复。本组11例早期休克病人，经积极抗休克，均在入院24h内得到纠正。
2.3 促进胃肠功能尽早恢复 全组病人诊断明确后即予禁食及胃肠减压，减少胃肠胀气及避免胃酸进入十二指肠而刺激胰液分泌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆禁食平均10d左右，最长达2周，禁食期间必须保持有效的胃肠减压，每天用生理盐水20～30ml冲洗胃管2～3次，保持胃管通畅，并注意观察胃液的量、颜色、性质。病人在渡过急性反应期阶段即自胃管注入胃肠动力药，西沙必利加石蜡油，33％硫酸镁或中药大承气汤，使患者出现轻泻2～3d，使胃肠功能及早恢复，为早期肠内营养提供良好的条件。在导泻期间，要密切观察大便的次数、量、性质，同时注意液体补充及电解质监测，防止发生电解质紊乱。SAP患者机体处于高代谢状态，能量消耗高于正常人的20％～50％。禁食、渗出与消耗三种因素使机体处于负氮平衡，脏器功能与免疫力减退，宜早期应用营养支持治疗，以改善负氮平衡与低蛋白血症状态，促进机体康复。营养支持治疗要避免刺激胰腺出现外分泌。早期可选用肠道外营养，通过深静脉置管，输入静脉高营养，但要严防导致败血症。护理中要要认真记录出入液量，及时补充电解质、蛋白质、脂肪乳，必要时输新鲜血，直至病情好转后改肠道内营养，进高热量、高维生素、高碳水化合物饮食。
2.4 按医嘱定期给药 SAP常合并多脏器损害，为了阻断病程发展，通过多年探索，已经在综合治疗方面取得一些经验，如新型胰酶抑制剂的使用，氧自由基清除剂的应用，改善胰腺微循环药物的应用，抗生素的选择等。在护理上应熟知各种药物的半衰期和组织内的有效浓度，现配现用，严格执行无菌操作技术，准确掌握给药时间。渡过急性反应期阶段4～5d后，病人无腹痛、腹胀、肛门自行排便排气可拔除胃管，无诉不适每天逐渐增加饮食次数和量。新型胰酶抑制剂善得定在治疗过程中应密切观察有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道副作用，这些症状易与胰腺炎本身的症状相混淆。在合理用药的同时，要注意倾听患者主诉。用药前应将药自冰箱取出，让其恢复至室温，这样可减少局部血管因冷刺激引起的不适。注射时遵循“二快一慢”原则。
2.5 做好基础护理，减少并发症的发生 因SAP疗程长，每天应定时翻身防褥疮及协助拍背排痰，翻身时动作轻柔，以减轻病人的痛苦，同时要保持皮肤清洁及床铺干燥平整。口腔护理每天2次，定期检查咽部，如有鹅口疮应行咽拭子找霉菌，如找到霉菌应做口腔局部用药护理，口腔护理溶液改用1％～4％碳酸氢钠，患处用1％～2％龙胆紫涂抹，同时静脉应用氟康唑等抗霉菌药物。本组出现霉菌感染5例，由于及时检查用药，无1例出现霉菌性败血症。
2.6 心理护理 由于发病突然，病情危重，疼痛剧烈，多需在重症监护病房治疗，患者常会产生恐惧和焦虑情绪。本病疗程长，治疗费用高，各种引流管及肠内肠外营养管对患者的刺激［5］，活动受限，躯体不适，患者甚至悲观、消沉，患者的一种或多种不适反应将会出现。所以护理人员应表现出专业人员热情的态度，找出焦虑的根源，帮助患者树立信任，以肯定、关怀的口气安慰患者，避免较长解释，运用放松疗法，以减轻焦虑水平，帮助患者树立自信心，使其进一步摆脱心理上的困境。取得患者家属的积极配合，减轻患者的精神负担，调动患者自身潜在的积极因素，激发其以坚强的意志去树立战胜疾病的信心。
3 体 会
重症急性胰腺炎，是一种发病急、变化快、临床表现复杂、恢复较慢、处理又相当棘手的疾病。应当根据临床表现和各项检查结果，做出正确诊断，及早治疗，选择正确的治疗方法，尽量降低死亡率。合理的饮食可促进患者早日康复，反之导致病情反复、恶化。胰腺炎关键是做好预防，预防的重点是注意饮食。做好饮食护理是积极预防和治疗胰腺炎患者的重中之重。饮食调节可以减少用药、缩短治疗时间、减少费用；营养支持治疗是当今的热门话题，特别是对那些重症患者以及入院前存在营养不良的慢性患者更需要做好饮食调节。同时，做好心理护理，积极配合治疗，使患者早日康复。
4、出院指导
指导患者合理的饮食，改变不良生活习惯。为此应做到戒烟、酒；避免暴饮暴食，暴饮暴食和高脂肪饮食能促进胆汁分泌，胆汁能激活胰腺中的消化酶使病情加重;避免情绪过度波动和过度疲劳，生活要有规律；长期口服胰酶，胰酶可以治疗因消化不良而引起的营养障碍;积极治疗肝胆系统疾病。对重症急性胰腺炎的患者及家属应加强健康教育，帮助患者和家属掌握本病诱发的基本原因。提醒患者出现症状时应及时就诊。
【参考文献】
［１］赵小红.善得定治疗急性重症胰腺炎的观察与护理［Ｊ］.护士进修杂志，1999，14（1）：27-28.
［２］沈薇，沈鼎明.重症胰腺炎的诊治现状［Ｊ］.医师进修杂志，2002，25（6）：14-17.
［３］张圣道.重症胰腺炎治疗发展［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志，1999，6（6）：368.
［４］中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性重症胰腺炎的临床诊断及分级标准［Ｊ］.中华外科学杂志，1997，35（12）：773-775.［５］4 韩斌如,王欣然,张琰.33例爆发性重症急性胰腺炎患者的护理.中华护理杂志,2005,40(7):514-516.
论文作者:何建萍
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
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