1.长江航运总医院（武汉脑科医院）创伤外科 湖北武汉 430012；
2.华中科技大学附属同济医院急诊外科 湖北武汉 430030
摘要：目的：探讨复合伤急诊科早期急救处理措施。方法：对102例复合伤患者按急诊科复合伤急救程序进行治疗。结果：急诊科抢救无效死亡21例，入院死亡16例，总抢救成功率79%。结论：急诊医师早期急救措施正确可以提高复发伤患者生存率，减少死亡率。
关键词：复合伤；急救；处理
前言
随着改革开放以来我国经济加速发展，交通、建筑、旅游等领域的意外事故复合伤的发病率正逐年增加。据统计大城市创伤人数占急诊39%左右，复合伤占总人数1.0%～1.8%[1]。由于复合伤伤情重，病情进展迅速，抢救水平参差不齐，因此病死率及致残率高，复合伤的早期救治已成为急诊医学研究一项重要课题。
1. 资料与方法
1.1 一般资料：本组资料102例为我院急诊科于2013年4月至2017年4月收治的复合伤患者。年龄1-88岁，平均为37.4岁。男性76例（74.5%），女性26例（25.5%）。致伤原因：交通意外47例（46.1%），高处坠落伤28例（27.5%），重物砸伤19例（18.6%），其他伤8例（7.8%）。
1.2 方法：复合伤患者到达急诊科后急诊医师对伤者抢救迅速，有效。主要内容包含：
（1）观察伤者受伤部位，是否有活动性出血，意识是否清楚，并立即监测生命体征，观察呼吸、血压、脉搏、瞳孔、肢体温度等等，以及有无呕吐及呕吐物性状，有无大小便失禁等。如果有大出血、休克等征象，必须迅速建立两路以上静脉通路，进行补液治疗，吸氧并注意保暖，同时安排护士抽血化验血常规、血型、凝血功能、肾功能、血气分析，留置尿管观察尿量及颜色，初步判断病情危重程度。
（2）患者到达科室后，应首先排除重要脏器损伤，尽量减少搬动，争取在五分钟内对呼吸、循环、泌尿、脑、脊髓及四肢骨骼等系统进行必要的检查。如果怀疑胸腔或者腹腔出血，可以早期胸、腹腔穿刺。
（3）密切观察病情变化，积极抗休克治疗，复合伤伴休克一般是脏器破裂出血或者大血管破裂出血导致的，因此纠正休克是急诊抢救的最重要一环。另外复合伤有的在一定时间内损伤表现还不明显，如迟发性腹内、胸内、颅内出血等，必须经过反复多次检查，动态观察。
（4）如果有骨折需要妥善固定，特别是颈椎骨折，应早期颈托外固定处理，其他问题应及时请相关科室会诊协助处理，协调各科室完成工作，最大限度缩短抢救时间，提高抢救成功率。
2 结果
102例复合伤患者经急诊抢救后收入病房77例。抢救无效死亡21例，其中入院后死亡16例。总抢救成功率79%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆急诊科抢救无效死亡原因多见于严重颅脑损伤，心脏及大血管损伤，严重肝，脾损伤破裂大出血等等。
3 讨论
复合伤是单一或多个创伤因素造成两个或两个以上解剖部位损伤且至少一个损伤部位威胁患者生命。它不是各部位创伤简单叠加，而是一种伤情彼此掩盖有互相作用的症候群。具有以下特点：①病情重，发展快，病死率高。有的伤后数分钟内因窒息或脑干、心脏、大血管损伤致死，也有的严重内脏出血短时间死亡。②全身生理功能紊乱严重，处于严重应激状态，由于神经-体液调节机体处于高代谢、负氮平衡、酸碱平衡失调等，机体抵抗力下降易发生严重感染。③休克发生率高，以失血性休克为主。因创伤造成有效血容量急剧下降引起微循环障碍。④易发生多器官功能衰竭，衰竭器官越多死亡率越高。⑤漏诊率高，因创伤是多系统、多部位，部分伤员有意识障碍，加上早期症状不明显，故漏诊率高。⑥治疗难，由于多部位损伤，抢救治疗时会出现相互矛盾，抢救重点，先后顺序不一样。
根据复合伤特点我们采取以下治疗措施：详细询问受伤过程并进行全面及重点体格检查。①有呼吸心跳停止的应立即进行心肺复苏术。②头、颈、胸部损伤患者首先应解除呼吸道梗阻，及时清除口腔异物及分泌物，必要时行气管插管术。对颌面、颈部、喉部损伤采取环甲膜切开或气管切开术。明显颅内出血引起脑疝的为防止呼吸循环中枢受压早期应用脱水剂。连枷胸应用大棉垫加压包扎固定。开放性气胸封闭创口并行闭式胸腔引流。如有肺挫伤避免大量输液造成损伤加重，尽早应用糖皮质激素可降低毛细血管通透性，稳定溶酶体膜，促进ii型细胞产生表面活性物质，加强肺泡的顺应性，同时粒细胞释放氧自由基。因严重肺挫裂伤常发生ARDS，早期使用呼吸机辅助呼吸可预防ARDS，降低病死率。其次对循环状态应了解有无心脏挫裂伤，心包填塞，诊断明确的应急诊开胸心脏缝合，心包减压。③对胸腹部闭合性损伤，我科常规行胸、腹腔穿刺诊断率较高，有学者统计确诊率可达90%[2]，可作为重要依据必要时可反复多次穿刺。对胸、腹部伤后呼吸困难，急性血气胸处理后腹平软而有肠梗阻症状者应行床头x线检查，如发现一侧或两侧膈肌抬高应考虑膈肌破裂尽早手术。如收缩压在12 kpa（90mmhg）以下，30 min内补液超过2 000 ml血压仍不回升应重点考虑内出血。确诊内脏出血的抗休克同时手术治疗，因快速输血，补液往往无法纠正所丧失的血容量，不能待休克纠正后再手术，以免丧失抢救时机。外出血明显的应加压包扎，抬高患肢。④抗休克复苏治疗。抗休克过程中平衡盐，胶体和血管扩张剂对改善微循环很大益处，有利于缓解病理性氧供。对于失血性休克输入全血量或1.5倍出血量反而降低创伤后生存率，因此有学者提出“控制性复苏术治疗失血性休克”和“允许低血压复苏术”[3]，应注意大剂量补液会对血浆蛋白有稀释作用可能引起肺间质水肿，在输入一定量的晶体后应及时补充白蛋白或血浆。我们多采用失血量三倍以上补液，晶胶比为3：1，同时监测中心静脉压指导补液。
据调查复合伤伤员死于事故现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症。在国外特别强调创伤患者“黄金一小时”，因此急诊科的早期急救措施对降低复合伤死亡率至关重要。
总之，复合伤的伤情多样而复杂，作为急诊科医师不仅应熟悉复合伤临床特点，又要重视早期急救对整个救治过程的重要性，始终把抢救生命放在第一位，这样会大大提高复合伤抢救成功率。
参考文献：
[1]张在其，骆福添，陈兵等. 我国八个大中城市院前急救流行病学调查分析.中华急诊医学杂志.2010，19（11）：1130- 1136.
[2]王启，任清泉，杨扬.闭合伤致膈肌破裂的诊断与治疗.[j] 中国胸心血管外科临床杂志.2010，17（2）：175.
[3]赵克森. 重症难治性休克的机制和治疗. 中华创伤杂志，2013，19：325- 328.
论文作者:谭明磊1,胡其准2
论文发表刊物:《健康世界》2017年22期
论文发表时间:2017/12/26
标签：损伤论文; 创伤论文; 急诊论文; 患者论文; 急诊科论文; 休克论文; 率高论文; 《健康世界》2017年22期论文;