南华大学附属南华医院放射科 湖南衡阳 421002
【摘 要】食管胃底静脉曲张出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding，EGVB）是肝硬化的严重并发症。随着介入放射学技术的日渐成熟，运用介入治疗EGVB受到国内外越来越多医务工作者的关注和认可，本文就以不同介入方法对EGVB的治疗疗效进行探讨。
【关键词】食管胃底静脉曲张出血；门静脉高压；门体分离术；经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞；球囊闭塞法逆行静脉栓塞
食管胃底静脉曲张出血是肝硬化的严重并发症，未经及时治疗，则会严重影响患者的生命健康。目前，在我国各级医院临床诊疗中，介入治疗因创伤小、治疗效果可观、并发症少等优点已得到越来越多的推广。近年来主要采取的介入治疗方法包括（1）经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE）；（2）经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、（3）球囊闭塞法逆行静脉栓塞术（B2RTO），临床疗效显著，报告如下：
1.经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术
早于1974年瑞典学者Lunderquist和Vang便提出了将经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）应用于临床来治疗EGVB，以往主要是运用明胶海绵、螺旋钢圈、无水乙醇等作为栓塞材料，但术后的再发出血比例高 [1]。随着技术的发展，目前主要是采取经皮经肝TH胶定位栓塞治疗EGVB，止血效果显著。
1.1诊止血成功率以及随访结果：张宏文、阳学风等报道[2]经皮经肝TH胶定位栓塞治疗患者33例，急诊介入治疗18例，择期介入治疗15例，经皮经肝TH胶定位栓塞治疗，术后止血成功率100%，术后1年内随访有3例因门脉高压性胃炎致粘膜糜烂出血，27例1次术后、4例2次术后随访均未再次出血，25例曲张静脉完全消失，6例曲张静脉程度明显减轻，总之，PTVE相比于既往的经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，其疗效更显著。
1.2、PTVE治疗存在的问题
1.2.1 门静脉压升高：当门静脉压大于2.45kPa（正常为1.76kPa）时则会引起门静脉高压，通过术中门静脉压检测，单纯的经皮经肝TH胶栓塞治疗后门静脉压约升高10%。而PTVE联合脾脏栓塞术（即PSE）可使脾静脉血流减少并保留了脾脏的部分生理功能，缓解了脾功能亢进，也降低了EGVB患者的再出血率。
1.2.2并发症（１）异位栓塞（最常见）：对于门静脉或下腔静脉存在侧枝循环的患者不建议行栓塞术，否则易引起肺动脉及门静脉栓塞。（２）胸腔或腹腔出血：行PTVE治疗24小时内，易发生血胸或腹腔出血，为避免此类并发症，需在术前及时应用维生素K；或通过输血来纠正患者的凝血障碍。
1.2.3远期疗效（1）栓塞血管再通或新的曲张血管形成导致再发出血 [3]，此时需将栓塞剂尽可能注射在贲门上5cm内的食管下段曲张静脉和贲门下方5cm内胃底曲张静脉处，以保证临床疗效。（2）同时栓塞胃短及胃后静脉时需将脾栓一半以上的的范围进行栓塞，才能有效降低门静脉压。（3）脾静脉栓塞需控制在50-80%，门脉压可下降20-30%。
2.经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）
经颈静脉肝内门腔静脉分流术Tipss（transjugular intrahepatic portosystemic Stent-shunt），是指在X线透视引导下，从颈静脉穿刺插管，建立内支架分流通道，降低门静脉压，栓塞曲张静脉，以预防和治疗EGVB，TIPSS因使用局麻创伤小、恢复快、并发症发生率较低等优点而被更多的学者认可，但也存在术后导管阻塞率高、分流道狭窄及再狭窄等缺点[4]。
2.1诊止血成功率以及随访结果：顾星石、白旭明[5]等研究发现，45例EGVB患者，行TIPSS术治疗后，其中2例因失血性休克死亡，1例因术后腹腔出血于术后3周死亡。术后3、6、12、24个月的 累 积 生 存 率 分 别 达到95%，82.2%，77.8%，77.8%。随访期间再出血率为23.2%，支架再狭窄率16.2%，较以往的内科治疗再出血率显著减低，患者的生存期亦得到了有效提高。。
2.2 TIPSS治疗相关并发症 （1）肝性脑病：手术应尽可能地选择Child-pugh 分级 小于C的患者，选择合适的支架非常重要，10毫米支架比8 mm或12毫米支架更能有效地降低门脉高压和改善分流；覆膜支架比裸支架更能减少分流障碍 [6]。（2）TIPS术会不同程度的损害患者的肝功能（3）凝血功能障碍：术后及时发现并处理，凝血功能可逐步恢复，并减少其他相关并发症的发生率。
3.球囊闭塞法逆行静脉栓塞术（B-RTO）
单纯的胃静脉曲张、不伴食道静脉曲张称为孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices，IGV）[7]。BRTO即将胃曲张静脉丛及其引流静脉行永久栓塞，到目前为止，有几种类型的硬化剂，如油酸乙醇胺、STS，聚多卡醇，纯乙醇等，都可以用于胃静脉曲张硬化的治疗。
3.1BRTO治疗效果及随访 赵东强，姜慧卿[8]等报道，IGV患者23例，应用硬化剂聚桂醇行球囊导管逆行经静脉栓塞治疗。随访3-18 月，21例患者无上消化道出血发生，2例插管失败，3月后13例患者胃静脉曲张基本消失，6例患者明显减轻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Nihoi等[9]研究显示，82例胃静脉曲张患者行BRTO治疗，其中78例患者的曲张静脉基本消失，术后5年复发率为2.7%，再出血率平均为1.5%，术后1、3、5年累计存活率分别为93%、76%和54%。
3.2 BRTO优势 Miyamoto、Oho 等[10]研究报道，患者在行BRTO栓塞治疗1周后，肝性脑病症状有所缓解；术后1 月 Child 评分明显好转，提示肝功能得到了改善.而肝内血流阻力显著下降，说明运用BRTO术不仅可以增加患者的肝内血流量，改善肝功能，并可促进患者肝性脑病症状的缓解。
3.3 BRTO治疗存在的问题
3.3.1主要并发症（1）BRTO 术的短期并发症包括一过性症状如血尿、发热、穿刺部位渗血及高血压等；赵东强[8]等报道23例IGV患者治疗后，其中3例出现了发热及白细胞升高，不过均通过一般抗感染治疗后症状得到缓解。（2）BRTO治疗EGV时使用的硬化剂多为乙醇胺油酸盐（ethanol-amine oleate iopamidol，EOI），如果用量过大，有可能引起脾静脉栓塞、肝功能损害甚至肝衰竭等并发症。（3）对于IGV患者而言，行球囊闭塞法逆行静脉栓塞术后，患者的曲张静脉流出道发生破坏，门静脉压进一步升高，增加了食管静脉曲张、腹水等的潜在风险。
3.3.2 BRTO应用前景 目前BRTO在日本已经广泛地用于治疗胃静脉曲张出血，其手术成功率为79%-100%，静脉曲张的消除率是75%-100%[11]，在其他国家的应用也日渐扩大，比如美国等西方国家，TIPSS可用来取代BRTO来治疗胃静脉曲张，但通过BRTO来治疗胃静脉曲张的再出血率远低于TIPSS及内镜下治疗。目前在我国BRTO治疗尚未完全普及推广，只有少数医院进行了病例报道，因目前临床应用有限，长期的疗效有待于进一步观察。
随着目前介入治疗技术的发展以及DSA的普及，PTVE、TIPSS、BRTO等均可有效治疗EGVB并降低再出血的发生。PTVE 可改善患者的肝功能以及 Child-Pugh 评分，降低肝性脑病的发生率；TIPS 止血效果明显，治疗不伴胃肾短路以及难治性腹水的患者安全性较高；对于存在胃肾分流的IGV出血患者，使用BRTO治疗临床疗效肯定。总之，因根据患者自身的情况及当地的医疗水平，采取相应的治疗措施，亦可多种技术联合应用。
参考文献：
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作者简介：
李伟（1986-02-14），男（汉族），湖南衡阳，南华大学附属南华医院放射科，学士学位，技师，从事影像技术研究。
论文作者:李伟
论文发表刊物:《航空军医》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/21
标签：栓塞论文; 静脉论文; 患者论文; 静脉曲张论文; 门静脉论文; 食管论文; 术后论文; 《航空军医》2017年第2期论文;