云南省曲靖市第一人民医院 云南省曲靖市 655000
【摘 要】壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性CSF。本文对我科收治的基底节区脑出血一例进行报告。
【关键词】脑出血；康复护理
1病例资料
1.1现病史
患者，男，73岁，因“左侧肢体活动不利1个月”入院。患者4个月前无明显诱因下突感头痛，左侧肢体活动乏力，口角歪斜流涎，无意识不清，无恶心呕吐，无视物旋转，无视物模糊，无四肢抽动。无大小便失禁。患者家属立刻将其送往外院急诊就诊，头颅CT提示右侧基底节区出血。予以止血、降压、营 养神经等对症支持治疗。经保守治疗后患者生命体征平稳,一般情况好转，因左侧肢体活动不能，2月前曾在康复中心行康复治疗，现患者遗留有左肩疼痛，左侧肢体活动差，为进一步行康复治疗，收入院。
1.2既往史
患者既往高血压病史10年，最高测得180 mmHg/110 mmHg，平素未规律口服降压药物及规律监测血压。有饮酒史10年，每日2两白酒，否认吸烟史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲有高血压病史，否认其他家族遗传疾病史。
1.3含康复护理评定
左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢4 级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）50分，中度功能缺陷。肩关节疼痛评定，视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale， VAS）：6分，中度疼痛。肩关节半脱位评定：坐位时患侧肩峰下可触及明显凹陷。肩关节被动关节活动度检查：前屈90°，外展60°，内收30°，后伸20°，内旋30%外旋30°。
2诊治经过
2.1初步诊断
（1）脑出血恢复期（右侧基底节区），左侧肢体运动功能障碍，平衡功能障碍，日常生活活动能力障碍，左侧肩关节半脱位。
（2）高血压病3级（极高危组）。
2.2诊治经过
2.2.1一般治疗：监测血压，降压治疗（硝苯地平控释片），镇痛治疗（西乐葆）。
2.2.2康复治疗及护理：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，行肢体功能电刺激治疗；坐立位平衡能力训练， 重心转移训练；偏瘫肢体综合训练（左侧肢体，包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。针对左侧肩关节半脱位，首先正确摆放患肢，患者仰卧位时在肩关节下方垫一薄垫，预防肩胛骨进一步后缩；佩 戴Bobath肩托。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于坐位及站立位时保护肩关节，避免肩关节半脱位加重；加强肩关节周围肌群肌力，行功能电刺激治疗；对肩关节行轻柔缓慢的关节被动活动，以改善肩关节活动度；除适当给予口服药物镇痛外，肩关节局部给予在进行关节被动活动后给予冷疗以镇痛。
2.2.3目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者病情较入院时好转，肩关节疼痛有所缓解,VAS评 分：2分，轻度疼痛。肩关节被动活动较前改善，肩关节被动活动度：前屈110°，外展80°，内收35°，后伸 25°，外旋35°。左侧Brunnstrom分级：左上肢3级，左手2级，左下肢4级。坐位平衡3级，站 立平衡2级。Berg平衡评定量表18分。Barthel指数60分，中度功能缺陷。
3康复护理目标和计划
3.1康复目标：现阶段患者康复治疗的主要目的为促进偏瘫侧上肢分离运动的恢复,加强下肢分离运动的控制，加强患侧的主动活动能力，结合日常生活，提高日常生活自理能力。
3.2康复计划：①控制血压平稳，减轻患肩关节疼痛，改善关节活动度，避免肩关节半脱位进一步加重。②康复治疗促进患侧上肢分离运动恢复，改善平衡功能，提高日常生活能力。
（肩关节半脱位）。
4康复护理措施
4.1控制血压、镇痛：需给予低盐饮食，密切监测血压。
4.2综合康复护理治疗：①神经肌肉电刺激治疗，补偿肢体丧失的运动功能；②坐立位平衡训练，重心转移训练；③偏瘫肢体综合训练，促进偏瘫侧上肢分离运动恢复，加强偏瘫侧下肢主动活动及分离运动的控制，提高患者日常活动能力；④作业疗法及手功能训练，加强患侧上肢及手的主动活动；⑤肩关节周围使用肩托、肩关节周围肌肉功能电刺激、肩关节的被动活动以及训练后肩关节冷疗，改善肩痛，在此基础上考虑进一步通过改善肩周肌群的力量以及关节的活动度从而促进半脱位的恢复及上肢功能的好转。
（3）加强护理：患者现阶段坐立位平衡尚可，但其平衡能力尚不足以支持其活动自如，尤须谨防跌倒，以避免加重现有病情影响康复训练的效果及进度。另外患者由于肩关节半脱位，疼痛，加强宣教，与之接触的入员尽量减少对于患肢的不适当牵拉，患者翻身时也需首先考虑保护该侧肩关节。
5讨论
5.1脑卒中后肩关节半脱位的原因及诱发因素
偏瘫患者肩周肌群的肌力及肌张力在早期可有明显下降。另外，肩关节囊的松弛与破坏，肩胛周围稳定结构的张力下降、主动肌与拮抗肌之间的张力失衡也使得肩胛骨位置异常，进一步破坏了肩关节的锁定机制。上述原因均可能导致偏瘫侧上肢置于体侧或下垂时肩关节的半脱位。有文献报道，肩关节半脱位在偏瘫患者中起发病率在30%?50%，而迟缓型瘫痪者发生概率可高达80%左右。肩关节半脱位是偏瘫患者康复治疗过程中较难处理的问题，严重影响了患侧上肢运动功能的恢复，易造成患侧上肢的肿痛及关节活动障碍。
5.2肩关节半脱位的康复护理评定
肩关节半脱位后最显著的问题就是肩痛及关节活动受限。故康复护理评定的重心是疼痛及关节活动度的评定。疼痛评定临床常用的主要为视觉模拟评分法，即VAS（Visual Analog Scale）评分，如图15-2所示。肩关节作为入体活动度最大的关节，其主要活动有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋和上举活动，肩关节的被动活动度检查主要测定的就是上述活动可达到的角度。
5.3康复护理措施：
肩关节半脱位的康复护理措施主要有以下几个方面：纠正肩胛骨的位置，刺激肩关节周围起稳定作用的肌群，维持全关节活动范围；其他还有辅助的物理因子治疗及传统治疗方法帮助改善脱位后的疼痛症状。部分患者肩关节半脱位同时可伴发肩袖损伤，或由于早期运动及体位摆放时缺乏科学性导致继发肩袖损伤，一旦患者在治疗过程中出现疼痛及活动障碍加重，或是口服药物及物理因子治疗后疼痛持续不能缓解，需注意是否存在有肩袖损伤，必要时可行肩部MRI以明确。
论文作者:杨永花
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/13
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