摘要:慢性肾脏病是临床上的一种常见疾病,具有病程长、病情迁延难愈等特点,后期可发展成为尿毒症,严重影响患者的生活质量,甚至危及患者的生命安全。中医属于“水肿”、“血尿”、“虚劳”、“关格”、“溺毒”等范畴。其发生发展与五脏的生理功能和病理变化密切相关。主要病位在肾,亦与肝、脾、肺、心有关。本文立足于中医五脏一体观,分别论述各脏与本病的关系。
关键词:慢性肾脏病;五脏论治
慢性肾脏病(CKD)是指各种原因引起的肾脏结构或病功能异常≥3个月,包括出现肾脏损伤标志物(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常、影像学检查异常)或有肾移植病史,伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降;或不明原因的GFR下降(<60ml/min)≥3个月[1]。其临床表现包括血尿、蛋白尿、乏力、水肿、夜尿增多、腰酸、食欲减退、水电解质代谢紊乱、伴或不伴高血压、肾功能异常,以及心血管、神经、消化、呼吸、血液、内分泌等多系统的损害。慢性肾脏病在中医学上属于“水肿”、“血尿”、“虚劳”、“关格”、“溺毒”等范畴。其病位主要在脾肾,常可累及肺、肝、心诸脏。病机主要为本虚标实,本虚是指气血阴阳失调、五脏虚损;标实是指湿、热、瘀、浊、毒。
在中医学中,“五脏一体观”的概念认为,人体是一个有机整体,构成人体的脏腑、身体、器官等组成部分,通过经络的沟通和联系,构成以五脏为中心的五大生理病理系统,其结构和功能是完整统一的。如《景岳全书·脉神》曰:“凡五脏之气,必相互灌溉,故五脏之中,必各兼五气。”故慢性肾脏病的发生发展必与五脏的病变密切相关,因此本文将从五脏方面分别论述慢性肾脏病。
1.1从肝论之
魏之秀曰:“肝为万病之贼,殆以生杀之柄不可操之人耳。”可见肝脏为五脏之贼,一切疾病皆可从肝论治。《素问》中曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝”说明了肝与肾的关系密切。在生理上主要表现在精血同源、阴阳互滋互制、藏泻互用等方面。肝主藏血,肾主藏精,精血相互滋生,肾中精气充盈,使肝有所养,血有所充;肝的藏血量充盛,使肾有所藏,精有所资,即所谓“肝肾同源”。故《温病条辨》曰:“少阴藏精,厥阴必待少阴精足而后能生”。肝主疏泄,肾主闭藏,两者之间存在着互制互用的关系。肾气闭藏可制约肝气疏泄太过;肝气疏泄又可使肾气闭藏有度。肝五行属木,肾五行属水,肾水滋养肝木,使之生发、疏达的功能保持正常;同时肝木的舒达使肾主水的功能开合有度。此外肝肾阴阳之间也存在着相互滋养和相互制约的联系。肾阴既可滋养肝阴,又可制约肝阳使其不偏亢。
慢性肾脏病,久病耗及肾阴,肾阴不足,不能制约肝阳,而致肝阳偏亢,临床上可见头晕目眩、头痛、头胀、腰膝酸软等症。慢性肾脏病,肾中精微不固而致的蛋白尿,亦与肝疏泄功能失常有关。童安荣教授[2]认为慢性肾衰患者由于长期就医,而导致心情抑郁,肝气郁结,气滞不行,血行不畅,症见倦怠乏力,腰酸膝软,心情烦闷,两胁胀满等,多属肝郁脾肾两虚夹浊夹瘀证型,治宜健脾益肾、疏肝理气、活血化瘀祛浊,选方柴芍参芪地黄汤加减。
1.2从心论之
心为五脏六腑之大主,心与肾在生理上的关系,主要表现在水火既济、精神互用、君相安位等方面。首先,心居上焦,属阳,在五行属火;肾居下焦,属阴,在五行属水。在上者宜降,在下者宜升。心位居上,故心火下降于肾,资肾阳、温肾阴以使肾水不寒;肾位居下,故肾水上济于心,助心阴、养心阳以使心火不亢。心与肾之间的水火升降互济,维持了两脏之间生理机能的协调平衡。其次,心主藏神,肾主藏精。精能化气生神,为神气之本;神能控精驭气,为精气之主。故神清可以益精,积精可以全神。最后,心为君火,肾为相火。君火在上,如日照当空,为一身之主宰;相火在下,系阳气之根,为神明之基础。命门火旺,则心阳充足;心阳充足,则肾阳亦旺。君相安位,则心肾相交。
吕仁和教授[3]基于“心主血脉”“治肾病活血化瘀”的理论提出从心论治慢性肾脏病。常使用太子参益气养心、助心气以行血;赤芍、牡丹皮活血化瘀、凉血散血以助血脉通畅。郑平东教授[4]认为慢性肾衰竭,久病心阳不振,治以回阳救逆、 温阳利水,方选温脾汤合己椒苈黄丸加减;邪陷心包,治以清热解毒、凉血开窍,方选犀角地黄汤加减。
1.3从脾论之
脾为后天之本,肾为先天之本,首先,脾与肾在生理上的关系表现为先天与后天的相互促进。脾运化水谷精微,化生气血,为后天之本;肾藏先天之精,是生命之源,为先天之本。脾运化水谷的功能,有赖于肾气和肾阴、肾阳的促进;肾所藏先天之精,有赖于脾气运化的水谷之精的不断充养和培育。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外,脾与肾在生理上的关系还表现在水液代谢方面,脾主运化水液,肾为主水之脏。脾气运化水液功能的正常发挥,有赖于肾气的蒸化和肾阳的温煦。肾主水液输布代谢,又有赖于脾气和脾阳的协助,即所谓“土能制水”。脾肾两脏协同作用,共同维持水液代谢的协调平衡。
慢性肾脏病患者肾虚失于封藏,脾虚失于升清,体内精微物质下注,从而导致蛋白尿的发生。谢桂权[5]等认为脾胃功能的盛衰可决定慢性肾脏病的进展与预后,因此治疗慢性肾脏病应重视调理脾胃,可采用苦辛开泄法治疗湿热中阻、心下痞满患者,方选黄连温胆汤、半夏泻心汤、苏叶黄连汤等;健脾益气法治疗脾胃气虚患者,方选选用香砂六君子汤等;芳化健脾法治疗脾虚湿盛患者,方选藿朴二陈汤;升清降浊法治疗湿浊上逆犯胃患者,方选小半夏茯苓汤、旋复代赭汤等。王红军[6]等认为治疗慢性肾衰竭应将补益脾肾放在首位,兼顾清热利湿,活血化瘀。故选用七味白术散作为基础方随证加减。王茂泓[7]等认为慢性肾衰竭应以脾胃为主进行辨证论治,中虚浊泛型方选方选理中汤合吴茱萸汤加减;脾虚水聚型方选实脾饮合连苏饮加减;浊邪困脾型方选温脾汤合茯苓丸加减;浊邪犯胃型方选黄连温胆汤或蚕矢汤加减、选温脾汤或补脾汤加减、小半夏汤加减、吴茱萸汤加减等。
1.4从肺论之
《身经通考》曰:“肾病必先求之于肺。”肺与肾不仅在生理上关系密切,在病理上亦互相传变。首先,肾主水液代谢,为主水之脏;肺主行水,为水之上源。肾气蒸腾气化的水液,有赖于肺气的肃降运动使之下归于膀胱;肺气宣发肃降而行水的功能,有赖于肾气和肾阴肾阳的推动。肺肾两脏的协同作用,维持了体内水液正常的输布与排泄。其次,肺肾阴阳互资。肺阴充盛,下输于肾,使肾阴充足。肾阴为诸阴之本,能滋助肺阴,使肺阴充盛;肾阳为诸阳之本,能资助肺阳,推动津液的运行,则不生痰饮、水肿、咳喘之症。再次,肺主气司呼吸,为气之主;肾主纳气,为气之根。人体的呼吸,由肺所主,但也需要肾的纳气功能协助。只有肾气的摄纳封藏功能正常,肺吸入自然界的清气才能通过其肃降功能而下纳于肾,以保持呼吸的深度,有利于气体交换。此外,肺五行属金,肾五行属水,肺为肾之母,金水相生。
慢性肾脏病患者肺气亏虚,易感受外邪,反之外邪又进一步加重慢性肾脏病的进程。占永立等[8]认为肺与肾在呼吸及水液代谢方面关系最为密切。因此肾病水肿、特别是因感受外邪而发生水肿时可以从肺论治,临床上可选方麻黄连翘赤小豆汤、越婢加术汤治疗肾病水肿;肺气亏虚、卫表不固,外感风热毒邪是肾病发生发展的重要机制之一,因此,从肺论治肾病,即益肺固表治其本、清热解毒治其标是临床常用的方法,临床上可选方玉屏风散、银翘散等。刘润来等[9]常用半夏、麻黄、厚朴、杏仁、薏苡仁、自鲜皮、大黄、巴戟天、荆芥、何首鸟等配合外用发汗法以宣肺发汗、降浊固肾;桂枝、泽泻、茯苓、猪苓、桔梗、白豆蔻、厚朴、 砂仁、附子、大黄、白术、益母草、黄芪等配合清肿食疗方以宣肺利水降浊、健脾温阳;半夏、白术、枇杷叶、枳实、厚朴、大黄、附子、人参、石菖蒲、三七粉、郁金等配合灌肠排毒方以宣肺通腑、降浊息风。
1.5从肾论之
《素问·六节藏象论篇》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”,慢性肾脏病,肾气亏虚,不能固摄精微物质,精微下泄,故临床上多见蛋白尿。肾主水,司开合。肾中精气蒸腾气化,主司人体的津液代谢,尤其是尿液的生成和排泄。慢性肾脏病,肾蒸腾气化失职,水液代谢障碍,临床上多表现为小便量的改变。慢性肾脏病多以肾虚为根本,病久而延及他脏。因此补肾法在慢性肾脏病的治疗中具有重要地位。补肾可分为补肾精、补肾气、温肾阳、滋肾阴。谢桂权[10]等采用温阳益肾法治疗肾阳亏虚、气化无权之证,临床上可选方肾气丸、右归丸等;滋阴补肾法治疗肾阴亏虚之证,临床上可选方六味地黄丸、知柏地黄汤等;益气养阴法治疗肾气阴两虚之证,临床上可选方参芪地黄汤加减;补肾填精法治疗肾精不足、髓海空虚之证,临床上可选方左归饮。
2.总结
总之,导致慢性肾脏病发生的病因较为复杂,以五脏理论为基础,辩证论治慢性肾脏病可以改善患者的临床症状,值得临床应用。
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论文作者:杨语晨,洪苑浩,贾艳丽,
论文发表刊物:《医师在线(学术版)》2019年第15期
论文发表时间:2019/9/30
标签:肾脏病论文; 功能论文; 肾病论文; 水肿论文; 脾胃论文; 法治论文; 之本论文; 《医师在线(学术版)》2019年第15期论文;