昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科二病区 ；云南昆明650101）
［摘要］目的：探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术与开腹远端胃癌根治术治疗胃癌的安全性与疗效的差异。方法：选取40例病理诊断为胃癌的患者，包含腹腔镜辅助远端胃癌根治术18例，开腹远端胃癌根治术22例。针对两组病例的一般资料、病理学特点、术中及术后相关指标进行比较分析。结果：腹腔镜辅助远端胃癌根治术的手术时间（P=0.002）显著延长，但在术中出血（P=0.021）、术口长度（P=0.025）、术后首次排气时间（P=0.038）、腹腔引流管拔出时间（P=0.023）与术后住院天数（P=0.019）均优于开腹远端胃癌根治术组；在术中淋巴结清扫数目、术后切口感染、吻合口瘘与出血、肠梗阻等术后并发症发生情况以及术后复发与生存状态的差异无统计学意义。结论：腹腔镜辅助远端胃癌根治术与开腹远端胃癌根治术具有同样的安全性，不仅能够获得相近的近期治疗效果，并且具有小创伤与快恢复的治疗优势。
［关键词］腹腔镜 胃癌 Comparison of operative outcomes of laparoscopy assisted gastrectomy and open gastrectomy in gastric cancer
Li Yuehua, Zou Hao, Huang Songquan, Wang Kun, Shi Zhitian, Liu Lixin
[Abstract] Objective ：To compare the differences in the safety and efficacy between the laparoscopic assisted radical distal gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer. Methods：40 patients diagnosed with gastric cancer by pathology. 18 cases were treated by laparoscopic assisted radical distal gastrectomy，and 22 cases were treated by open gastrectomy.The general materials, pathology, intraoperative and postoperative relevant indicators features of the two groups were analyzed. Results：There was significantly difference of operation time(P = 0.002), intraoperative hemorrhage (P = 0.021) , length (P = 0.025), postoperative exhaust time (P = 0.038), abdominal cavity drainage tube pull out time (P = 0.023) and postoperative hospitalization days (P = 0.019) between the two groups. But the number of lymph node in intraoperative, postoperative incision infection, anastomotic fistula and bleeding, intestinal obstruction, postoperative complications and postoperative recurrence and survival were analyzed no statistically difference between the two groups. Conclusion ：Laparoscopic assisted radical distal gastrectomy proved as safe with open gastrectomy, not only can obtain similar recent treatment effect, and with little trauma and quick recovery treatment advantage.
[Key words] Laparoscopy, Gastric cancer, Gastrectomy, Operative outcomes, Minimal invasion
全世界每年新发胃癌病例总数高达93万，每年约有70万患者因胃癌死亡，胃癌的发病率与死亡率均高居恶性肿瘤第二位[1]。我国每年约有40万人罹患胃癌，属于胃癌高发国家。胃癌的主要治疗方式是以根治性手术为中心的综合治疗，但传统的开腹手术创伤大，并发症多且术后恢复时间长，使患者承受生理与经济等多方面的压力。近年随腹腔镜手术技术与设备不断发展改进，使其在胃癌手术中的应用地位逐渐向开腹手术接近，在一些国家已将腹腔镜胃癌根治术认定为治疗早期胃癌的标准术式，但在国内尚缺少大样本的前瞻性临床实验证据支持[2]。本研究拟针对昆明医科大学第二附属医院2011年1月～2013年12月因胃癌行腹腔镜辅助远端胃癌根治术18例与开腹远端胃癌根治术22例的病例资料进行对比分析，以探讨和评价腹腔镜辅助远端胃癌根治术的安全性与优越性。
1 材料与方法
1.1 一般资料
收集昆明医科大学第二附属医院2011年1月～2013年12月由胃镜取材活检，病理诊断为胃癌的患者资料共40例，年龄37-67岁，平均（49.7±9.12）岁，体重平均（65.25±10.39）kg。包含腹腔镜辅助远端胃癌根治术18例（A组），其中男性11例，女性7例，术后病理结果显示高分化腺癌4例，中分化腺癌8例，低分化腺癌5例，印戒细胞癌1例；开腹远端胃癌根治术22例（B组），其中男性15例，女性7例，术后病理结果显示高分化腺癌4例，中分化腺癌11例，低分化腺癌6例，印戒细胞癌1例。两组患者的一般资料（见表1）中的年龄、性别、体重、病理学类型与分期差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2.术前检查与准备
术前对患者进行血液、尿液及大便常规分析，检测心肺功能、肝肾功能、凝血功能，了解患者机体功能。行B超、CT等影像学检查，了解病灶位置、大小，排除胃癌重要血管侵犯、远处器官与淋巴转移等手术禁忌。如发现血管、器官侵袭或远处转移，则不纳入本研究。术前纠正患者肝肾功能与营养状况；术前1天禁饮食并清洁灌肠；术前留置胃管。
1.3手术方法
1.3.1腹腔镜辅助远端胃癌根治术
建立气腹进入腹腔后探查腹膜与腹腔，确认无转移与种植后，再行根治性远端胃癌切除术。将大网膜向头侧翻起，应用超声刀由结肠中部起始沿横结肠边缘切断大网膜，左至结肠脾曲，暴露脾门与胰尾部，于此处断离胃网膜左血管并清扫第4组淋巴结（4sb组）；而后向右侧游离横结肠系膜，显露肠系膜上静脉与胃网膜右动静脉，应用Hem-o-lok夹夹闭胃网膜右动静脉并以超声刀断离，清扫第6组与第14组淋巴结（14v组）。显露并游离肝固有动脉，清扫肝动脉旁淋巴结（12a组）。转至胰腺上缘，由左至右清扫肝总动脉旁（8组）、脾动脉近端（11p组）与腹腔干周围（9组）淋巴结。于胃左动脉根部清扫第7组淋巴结，胃左动脉以Hem-o-lok夹夹闭并以超声刀断离。打开小网膜，于肝胃韧带处清扫幽门上淋巴结（5组）、贲门右侧淋巴结（1组）与胃小弯淋巴结（3组）。取上腹部正中切口，纵行切开约5cm，应用直线切割闭合器于幽门下3cm处与肿瘤边缘5cm以上处断离远端胃，以Billroth II式吻合术进行消化道重建。
1.3.2 开腹远端胃癌根治术
取腹正中切口，自剑突向下至脐下2cm，逐层进入腹腔，探查腹膜与腹腔，确认无转移与种植后，于大网膜横结肠附着处切断胃结肠韧带，向左分离至结肠脾曲，向右分离至结肠肝曲。分离大网膜后叶与横结肠系膜前叶，暴露胰腺上缘。在肠系膜上静脉根部分离出胃结肠干，清扫第14组淋巴结。分离胃网膜右动静脉并于根部结扎，清扫第6组淋巴结。分离肝固有动脉并清扫12a组淋巴结，显露肝总动脉，结扎断离并清扫第8组淋巴结。分离胃右动脉与胃十二指肠动脉并于根部结扎，于腹腔干处清扫第9组淋巴结。向上提起胃后壁，向下推开胰腺，牵拉并断离胃胰韧带，暴露胃左静脉并予以结扎断离，清扫第7组淋巴结。向左侧沿脾动脉走行清理第11组淋巴结。于贲门右侧清扫第1组淋巴结与胃小弯侧清理第3组淋巴结。应用直线切割闭合器于幽门下3cm处与肿瘤边缘5cm以上处断离远端胃，以Billroth II式吻合术进行消化道重建。
1.4.观察指标
术中记录术口长度、手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫数目；术后记录首次肠道排气、进食肠内营养及引流管拔出时间，记录术后镇痛药物使用、并发症出现及住院天数。术后进行随访，观察患者胃癌复发、转移及术后生存情况。
1.5统计学方法
应用SPSS11.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示（ ±s）表示，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，以α=0.05的检验水准，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1术中情况比较
腹腔镜辅助远端胃癌根治术（A组）与开腹远端胃癌根治术组（B组）相比较，手术时间（P=0.002）、术中出血（P=0.021）以及术口长度（P=0.025）等方面的差异均有统计学意义，但两种手术术中淋巴结清扫数目差异无统计学意义（见表2）。A组手术时间较B组长，但术中出血与术口长度方面均小于B组（见图1）。
3 讨论
腹腔镜在胃癌手术治疗中的应用不仅具有创伤小、恢复快的优势。随着腹腔镜手术技术的成熟和手术器械的改进，应用腹腔镜进行胃癌根治术的病灶切除与淋巴清扫范围正在逐渐扩大[3]。2012年Chen等[4]报道回顾性分析336例经过腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的病例，认为两组患者在术后并发症发生率、淋巴结清扫数目等方面无统计学差异，并且腹腔镜胃癌根治术组患者在术中出血量、术后恢复等方面均较开腹胃癌根治术组患者有所改善。。笔者对统计的手术病例进行对比，发现腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者的手术切口大小与出血量均较开腹远端胃癌根治术组明显缩短和减少。腹腔镜胃癌根治术的开展随着手术技能的训练和经验的积累能够逐渐扩大手术团队的胃癌手术切除范围，缩短手术时间、减少术中出血量，利于患者术后的快速康复。Hwang等[5]报道164例远端胃癌患者随机分为腹腔镜手术组与开腹手术组，结果显示腹腔镜手术组的术中出血量、排气时间、首次进食时间以及住院时间都显著较开腹组缩短。笔者通过对两组患者术后情况的分析，同样证实了在术后首次排气时间、拔出引流管时间以及住院时间等方面，腹腔镜辅助远端胃癌根治术都具有明显的优势。笔者对两组患者术后并发症发生情况进行比较，还显示腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者术后出现难以忍受的疼痛（使用止痛药物）的人数要显著少于开腹远端胃癌根治术，而在术口感、吻合口瘘、吻合口出血以及肠梗阻等术后并发症发生情况方面的差异无统计学意义。
2007年Lee等[6]报道II期临床试验验证了腹腔镜胃癌根治术能够治疗进展期胃癌并能够完成D2淋巴结清扫。Noshiro等[6]进一步对腹腔镜胃癌D2根治术与开腹胃癌D2根治术进行了比较，结果显示两组手术切除的肿瘤直径、淋巴清扫数目与切缘阳性率等方面差异无统计学意义。Pugliese等与Hwang等[5,8]均报道胃癌行腹腔镜辅助下D2根治术所清扫的淋巴结平均数目约为35枚。笔者统计本研究中腹腔镜辅助远端胃癌根治术组切除的淋巴结数目为（22.89±4.82）枚，而开腹远端胃癌根治术组切除淋巴结数目为（24.45±4.59）枚，两种术式的远端胃癌根治术淋巴结清扫能力非常接近。此外，笔者对两组患者术后胃癌复发及生存情况进行了统计分析，结果显示两种手术方式对远端胃癌术后肿瘤复发与生存情况的干预无统计学差异。
综上所述，笔者认为腹腔镜远端胃癌根治术在技术层面上是安全可行的，并具有术中损伤小，术后恢复快等优点。但是腹腔镜远端胃癌根治术仍需要大样本的前瞻性研究，随机选择临床资料，统计术后远期复发率、死亡率等方面数据，更加客观的论证腹腔镜在远端胃癌根治术中的意义。此外，手术医生的腹腔镜学习水平对其在远端胃癌根治术应用的影响很大，因此在下一步的临床工作中我们将对手术医生的腹腔镜操作进行更加系统的培训，并对院内患者有计划的进行长期随访，进一步丰富腹腔镜远端胃癌根治术应用的可行性证据，完善适应症的涵盖范围。
[参考文献]
[1] Patel PR, Yao JC, Hess K et al. effect of timing of metastasis/disease recurrence and histologic differentiation on survival of patients with advanced gastric cancer[J].Cancer, 2007, 110(10):2186-90.
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[3] Chen QY,Huang CM,Lin JX et al.laparoscopy-assisted versus open d2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer without serosal invasion: a case control study[J].World J Surg Oncol,2012,10(1):248.
[4] Chen QY, Huang CM, Lin JX, Zheng CH, Li P, Xie JW, et al. Laparoscopy-assisted versus open D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer without serosal invasion: a case control study. World J Surg Oncol 2012, 10(1):248.
[5] Hwang SI, Kim HO, Yoo CH,et al. Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versusopen distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc, 2009,23(6):1252-1258.
[6] Lee JH, Kim Y-W, Ryu KW, Lee JR, Kim CG, Choi IJ. et al. A phase-H clinical trial of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer patients. Annals of surgical oncology 2007, 14(1):3148-3153.
[7] Noshiro H, Nagai E, Shimizu S, Uchiyama A, Tanaka M. Laparoscopically assisted distal gastrectomy with standard radical lymph node dissection for gastric cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques 2005, 19(1):1592-1596.
[8] Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, etal. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma[J].Surg Endosc, 2007,21(1):21-27.
论文作者:李越华,邹浩通信作者,黄松泉,王琨,施智甜,刘立鑫
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/6
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