曹晏维1 赵建强指导教师2 贡平3（1.山西医科大学 030001 ；2. 山西省人民医院；3.山西省晋中市第一人民医院）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0235-01
患者男性，43 岁，因“剑突下撕裂样疼痛”于2015 年2 月7 日门诊于晋中市第一人民医院。患者否认高血压、糖尿病史，吸烟30余年，约20-40 支/日，偶尔饮酒。门诊询问病史，发作时伴头部及双上肢紧缩感，不伴大汗、气紧、头晕、眼黑、恶心、呕吐等，每于走路、弯腰时发生，持续数分钟至数小时，时轻时重考虑心绞痛。
心电图未见异常，做超声心动图除外主动脉夹层，做肺部CT 除外纵膈气胸、肺梗死。患者自行回家。13 日夜间再次发作持续7 小时，第二日凌晨5:30 急诊入院。入院查体：血压130/90mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率74 次/min，率齐，无杂音。行心电图检查未见异常，化验心急坏死标记物正常范围，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇均正常， 甘油三酯3.38mmol/L 。心肌坏死标记物： LDH:391.0U/L ， CK:41.0U/L ，CK-MB:7.0%，cTnI:0.06ng/ml。初步诊断剑突下不适原因待查：冠状动脉性心脏病？消化道溃疡？请消化科及普外科会诊，协助诊治，分析如下：1.患者中年男性，既往体健，有剧烈运动史，有进食鱼刺刺伤史；2.近1 周间断出现剑突下不适，呈撕裂样，发作时伴头部及双上肢紧缩感，考虑冠状动脉性心脏病不能除外；3.急诊化验肌钙蛋白升高，但心肌酶正常范围，考虑为主动脉夹层、消化道疾病不能除外，建议进一步行主动脉CTA 明确诊断；4.复查D-2 聚体；5 予严密心电监护，观察患者病情变化。15 日晚患者感到恶心，给予盐酸甲氧氯普胺注射液后约10 分钟症状好转。心电图监护正常，血样饱和度100%，心脏彩超、腹部彩超均未见明显异常，查血、尿淀粉酶均未见异常，除外急性胰腺炎、急性胆囊炎诊断。多次复查心电图无动态演变，多次化验心肌酶正常范围，化验肌钙蛋白升高，最高1.87ng/ml，暂不考冠状动脉性心脏病。追问病史，患者剑突下不适发作与活动相关，且均于走路时发作，考虑食道裂孔疝可能，进一步行上消化道造影检查明确诊断。16 日，上消化道造影未见明显异常。复查肌钙蛋白：0.7ng/ml，较前下降。心肌酶：LDH：220U/L,CK:508U/L,CK-MB:44.8%，较前升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆复查心电图V4-V6导联T 波倒置。结合相关辅助检查，考虑冠状动脉性心脏病，于16日局麻下行冠脉造影检查检查：LAD 中远段全程弥漫性病变，LCX中段OM 发出后中远段弥漫性狭窄，最重处90-95%狭窄，RCA 中断不规则。支出冠状动脉性心脏病诊断，予LCX 植入支架1 枚。术后将硫酸氯吡格雷追加至600mg，同时予加强护胃、抑酸治疗，严密观察病情变化。18 日患者病情平稳，一般情况良好，无特殊不适，各项检查无明显异常而出院。
讨论：ACS（急性冠脉综合症）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括UA（不稳定性心绞痛）、NSTEMI（非ST 段抬高型心肌梗死）、STEMI(ST 段抬高型心肌梗死）。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，被认为是大多数ACS 发病的主要病理基础。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。
该患者表现为剑突下疼痛，且疼痛形式为撕裂样，表现不典型，极易与消化道疾病尤其是胃病、十二指肠病变引起的疼痛混淆。心绞痛时，心肌缺血缺氧，酸性产物堆积，刺激心脏内交感神经传入纤维，通过1～5 胸交感神经节，传入相应脊髓节段，经过神经元的转换，进入传入性神经通路，传至大脑而产生痛觉。痛觉表现在相应脊髓段的体表分布区。这类疼痛多具有向头、面及上肢放射的特点。已有研究表明，［1］常有一些特殊表现的心绞痛，如劳力性双颞侧头痛的心肌缺血，以头痛为表现的心绞痛心肌梗死，以枕部痛、耳痛、下颌痛、单侧或双侧下肢痛、呃逆、腰痛，颈部剧痛的变异性心绞痛等报道。此外还有较多见的牙痛、胃肠道症状等各种特殊部位疼痛的急性冠脉综合症。可能由于交感神经束在内脏分布不视体表神经，不能完全对应，而表现为前述不典型症状。
患者疼痛期间不伴出汗对于该疾病诊断造成很大干扰，目前认为，小汗腺存在于全身皮肤，开口于表皮，在人类最为发达。汗腺受交感神经支配。这部分交感神经节后纤维分泌的递质是乙酰胆碱；但面部、手、足的汗腺也有一些受肾上腺素能纤维支配的，当情绪激动而交感肾上腺素能神经纤维兴奋时，可出现手、足及额等部位出汗。由于汗腺所在部位不同，性质相异和多寡不一，其对于感觉和心理刺激及对于热的刺激的反应也有所不同，汗腺分泌和排泄汗液根据刺激的种类可分为温热性出汗、精神性出汗和味觉性出汗。人在精神紧张时手心会出汗，即属于精神性出汗。该患者可能体表汗腺分布少，平素也少出汗。
不稳定性心绞痛临床表现变化多端，近期内发生急性心肌梗塞的比例较高，甚至猝死，是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗塞之间的中间状态。已有研究表明［ 2］慢性冠状动脉供血不足的心电图概念已在临床应用许多年，认为冠状动脉存在供血不足时，心电图可表现为频繁发作心绞痛伴ST-T 改变。近年来,随着对冠心病心电图现象的研究和CBAG 的开展，心电图在缺血性心脏病诊断中的局限性显示越来越明显。通常有心绞痛病史患者的侧支循环比无心绞痛患者的侧支循环要好，而且心绞痛发作率越高，侧支循环就越好，可能是与缺氧剌激冠脉血管生长因子mRNA 的合成有关，促进心肌血管新生和侧支循环建立，使冠状动脉在心室壁内分支之间 有丰富的细小交通支。当冠状动脉粥样硬化引起管壁狭窄或闭塞时，心肌耗氧量增大，发生缺血缺氧后，血管两端压力梯度发生改变，交通支扩张，血管开放，建立有效的侧枝循环，可表现心电图正常。
鉴别诊断：其中该患者应排除1、主动脉夹层：患者常有高血压史，发病时胸痛呈撕裂样，一开始即达高峰，可放射至背、腹、腰、双上肢、及双侧腹股沟，双上肢脉搏可有明显差别，常伴有血压持续升高，但无血清心肌酶坏死标记物及心电图ST-T 的改变。患者既往无高血压史，所以不考虑本病。
2、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相同，但性质更为剧烈，持续时间更长，含服硝酸酯类药物不能缓解，且有心电图、心肌酶的动态演变。结合该患者的临床表现及辅助检查，暂不考虑本病。
3、肺栓塞：可出现胸痛、呼吸困难等症状，常有长期卧床及制动、下肢血栓等易患因素，典型心电图可出现Ⅰ导联新出现Ｓ波，或其Ｓ波逐渐加深，以及ＳⅠＱⅢＴⅢ、下壁导联Ｔ波倒置、右室肥厚及窦性心动过速等改变，无心梗标志物及心电图的动态演变，胸片或超声心动图可有右心负荷重及肺动脉高压的征象，必要时可进一步查D-2 聚体、肺血管CT 等助诊。
参考文献：[1] 贡平. 急性冠脉综合症的误诊误治分析[J]. 中国中医药咨询, 2010,2(16): 267-267[2] 王崇屹. 心电图正常不稳定型心绞痛冠脉造影结果分析[J]. 内蒙古中医药, 2010, (10): 88-88
论文作者:曹晏维1 赵建强指导教师2 贡平3
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/24
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