沈阳市红十字会医院外科 110013
摘要：目的探讨精囊镜联合EMS在精道结石引起的血精治疗中的应用价值方法回顾性分析2010年2月～2017年4月，沈阳市红十字会医院泌尿外科收治的15例精道结石合并顽固性血精患者的临床资料，患者采用全麻或腰硬联合麻醉，F7/7.5细输尿管镜作为精囊镜常规镜检。7例应用精囊镜联合钬激光碎石，8例应用精囊镜联合EMS超声吸附碎石取石。比较两组的治疗效果（手术时间、住院时间、结石清石率、血精疗效、并发症等）。结果精囊镜联合EMS超声吸附碎石取石组，在手术时间、住院时间、结石清除率、血精疗效、附睾炎并发症等方面效果理想（P<0.01）结论精囊镜联合EMS超声碎石设备治疗精道结石引起的血精，手术创伤小，并发症少，而且无需切除精阜、精囊，值得临床研究推广。
关键词：精道结石；血精；精囊镜
精液中存在血液称为血精。引起血精的原因很多，如前列腺和精囊的感染、射精管的梗阻、精囊结核、肿瘤、结石、精索静脉曲张以及一些全身出血性疾病等 [1]。精道（精阜开口、前列腺小囊、射精管、精囊等）结石对粘膜有刺激作用，可引起血精，甚至顽固性血精。国外Yang SC等[2]报道血精患者16.2%存在精囊结石；5.2%存在射精管结石。很多精囊结石的患者合并顽固性血精。本文回顾性分析2010年2月～2017年4月，沈阳市红十字会医院泌尿外科收治的15例顽固性血精患者的临床资料，观察临床疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料
血精患者15例，年龄22~53岁，平均（33.25±8.37）岁，病程2年~6年，平均（3.23±1.96）年，保守治疗无效。15例血精患者，伴有射精疼痛10例，尿频、尿急7例，会阴部酸痛不适4例
体格检查：15例血精患者，其中1例术后证实为双侧精囊结石者肛诊双侧精囊轻压痛，另1例左侧精囊结石者，肛诊左侧精囊轻压痛，其余查体未见明显异常。
化验检查：
血常规均大致正常；
尿常规：潜血＋～＋＋＋8例；白细胞轻微异常6例；
前列腺液常规：白细胞计数异常9例；卵磷脂小体减少7例；
精液常规：红细胞计数异常15例；白细胞异常5例；
精子活动力异常6例；精子数量减少6例。
影像学表现：
所有患者均行直肠超声和CT检查，提示12例患侧精囊不同程度增大，密度不均匀，增强CT无强化效应（图1）；精道结石患者15例，其中5例单纯精囊结石，结石直径0.2～12 mm，10例前列腺小囊结石（其中7例合并精囊结石）结石直径0.3 ～15mm（图2）。
EMS组，在手术时间、住院时间、结石清除率、血精疗效、附睾炎并发症等方面较钬激光组差异具有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
3.1 精囊镜联合EMS优缺点：
精囊镜联合EMS技术治疗精道结石，碎石同时吸附取石，术后残留结石少，手术时间短，同时该技术便于发现和同期处理存在的精道炎症等等，在治疗精道结石的同时对精道的炎性分泌物进行吸附，减少结石和炎症的复发。本研究中，EMS组较钬激光组术后并发症少，清石效果理想。但精囊镜联合EMS受超声探杆粗细及精囊镜大小、软硬等影响，一定程度下受限于管腔弯曲狭小的精道。本研究中，1例一侧精囊结石合并前列腺小囊结石，因射精管口狭窄，F7/7.5细输尿管镜联合EMS操作中，镜体及EMS超声探杆置入困难，故术中改F4.5/6精囊镜联合钬激光碎石。
3.2 精囊镜联合钬激光优缺点：
钬激光为脉冲式激光，对人体组织的穿透深度仅为 0.4 mm，对精道狭窄、闭锁、梗阻的探查、扩张效果明显，且可配合几乎所有型号镜体（软镜、硬镜等），但钬激光缺乏有效的清石装置，导致结石残留率较高，配合取石钳等设备则手术时间延长，并发症风险高。本研究中，钬激光组两例术后并发附睾睾丸炎，而EMS组没有出现。
3.3射精管管口解剖位置：
射精管开口变异较多，多数有关射精管口的表述都与GRAY’S解剖学相同，射精管口位于前列腺小囊内。本研究中我们发现，射精管开口位于精阜两侧（2例）、精阜开口旁（5例），这与杜强等]观点相符，但又发现精阜开口狭长的侧壁（2例）及前列腺小囊内3、9点（4例），5、7点（2例）也可见。如在精阜处找不到射精管开口，可以在精阜开口及前列腺小囊内侧壁上继续探查，必要时用F3输尿管导管或钬激光戳孔开窗后引导进镜。部分患者术中可能难以找到射精管开口而无法进镜至射精管。此时助手可按摩精囊，镜下见到血性精囊液流出，也可找到射精管开口。若上述办法尝试均未成功，则可应用电切镜切开射精管开口以显露两侧射精管，射精管梗阻者可采用电切镜作精阜切除以解除梗阻[4]，射精管切开后多可进镜至精囊。
3.4前列腺钙化、结石or前列腺小囊结石：
前列腺结石、钙化与前列腺小囊结石不易鉴别，彩超检查仅仅作为初步检查，CT检查在了解精道结石大小、部位、数量方面有较大优势。由于前列腺小囊位于前列腺的尖部[7]，CT显示前列腺下部结石或钙化者，也应考虑前列腺小囊结石。本研究中，术前报道前列腺结石或钙化者，部分结石或钙化在前列腺下三分之一，精囊镜检均有前列腺小囊结石，这也提示我们在诊断及治疗中应充分考虑可能存在的此类情况。
综上所述，精囊镜联合碎石设备治疗精道结石引起的血精，手术创伤小，并发症少，而且无需切除精阜、精囊。尤其精囊镜联合EMS超声设备，在手术时间、住院时间、结石清除率、血精疗效、附睾炎并发症等方面效果理想，但本研究临床病例有限，仍有待进一步研究。
参考文献：
[1] 肖恒军，黄文涛，刘小彭，等.精囊镜检诊治顽固性血精.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2011，5（2）：119-121
[2] 杜强等.膀胱尿道镜直视下精液排出状态的观察.中华男科学杂志.2014，20（4）：334-337.
[3] 李龙坤，李为兵，鄢俊安，等.经尿道逆行性输尿管镜技术诊治远端精道疾病：一种新术式.临床泌尿外科杂志，2006，21（11）：808-810.
[4] 张祥生等.精囊镜技术在精道结石诊疗中的临床应用.临床泌尿外科杂志.2012年11期：855-858.
论文作者:张屹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/8
标签：精囊论文; 结石论文; 前列腺论文; 血精论文; 并发症论文; 患者论文; 激光论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;