【摘要】 食管静脉曲张破裂出血(EV)是终末期肝病死亡的重要因素之一.食管静脉曲张套扎术是治疗食管静脉曲张的重要手段,但两次套扎术后再出血仍然很高,影响其疗效.本实验通过前瞻对照研究观察心得安对食管静脉曲张套扎术后再出血的影响,探索预防套扎后再出血的方法: 【关键词】 食管静脉曲张套扎术心得安观察护理【中图分类号】R４７３．５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１８５－０２
１ 材料和方法
１??１ 材料:为２０１３年１月—１２月在消化科和肝病重症医学科住院进行两次套扎术的患者,共２５２例,其中男性１９９例,女性５３例,年龄２９—７８(平均５３＋－１７)岁,将患者分为２组:治疗组１２６例(套扎后给予心得安口服),对照组１２６例(只给予两次套扎)１??２ 方法:１??２??１ 套扎治疗:选用(波士顿科技公司,超视野６、７环)套扎器,奥林巴斯内窥镜,首次套扎术１—２周再重复一次,直至曲张静脉基本消失或缩小为F１１??２??２ 心得安的服用:心得安开始给予１０mg/次,每日三次,然后调整剂量使心率降至原心率的２５％,但不低于５５次/分,不高于６０次/分,连续服用１２月１??２??３ 套扎术前行内窥镜检查明确出血原因,再分别于套扎后２周及１??２??４ １２个月复查内窥镜,观察套扎后的溃疡,套扎后的胃底曲张静脉,再发的食管曲张静脉以及门脉高压性胃病,轻型表现为:a?? 粘膜表面细小红点灶;b?? 粘膜红色斑;c?? 粘膜蛇皮样改变;重型表现为:散在的樱桃红样斑点和弥漫性出血性胃炎,再发的食管曲张静脉表现为食管原来没有曲张静脉,重新出现F２或F３的曲张静脉或F１曲张静脉发展成F２或F３的曲张静脉
２ 结果
２??１ 门诊随访情况:１２６例治疗组患者,其中有９例因心得安服用后心率＜５５ 次/分,不适停药,６个月门诊失访５例,１２个月门诊失访１７例１２６例对照组患者,６个月门诊失访９例,１２个月门诊失访７例２??２ 套扎后再出血:套扎后６月内两组出血率没有区别,但是１２个月内两组出血率区别有显著性出血的原因;两周内主要为套扎后的溃疡,两周后主要为PHG,,并发的GV 及再发的EV 的破裂２??３ 套扎１２个月内患者的PHG,GV,EV 的发生率 套扎后１２月内心得安(治疗组)的PHG,GV 及EV 发生率明显低于对照组,二者差异P＜０??０５,有显著性
３ 讨论
尽管食管曲张静脉套扎术已成为EV 的治疗手段,但套扎后再出血是影响其疗效的重要原因,国内曾有报道为５０％[１]食管曲张静脉套扎后再出血发生率很高,如何预防和降低套扎后再出血有重要的临床意义.影响套扎后再出血的因素很多,我们观察到:两周内再出血的原因主要是套扎环的脱落,套扎部位伤口愈合不佳或溃疡形成,以及残留的曲张静脉的再破裂,而远期再出血的主要原因包括:门脉高压性胃病(PHG),GV 破裂以及再发EV 破裂的出血.PHG发病机制尚不十分清楚,可能与胃血流量,胃肠激素及门静脉压力改变有关,其中门静脉压力升高是其发生的重要因素,正常时,胃壁黏膜下,存在大量闭锁状态动静脉分流,门静脉高压时处于闭锁状态,动静脉分流被动开放,动脉血直接到静脉,粘膜有效血容量减少,粘膜缺血,缺氧,回流障碍使胃黏膜充血淤血及渗透压增加.有学者认为:门静脉高压导致胃壁动静脉分流异常开放是PHG最基本原因[２]食管静脉套扎后,门静脉经食管静脉侧支循环关闭,门静脉压力进一步升高,套扎后食管曲张静脉消失,远端胃黏膜的血流量无改变,而近端胃黏膜血流量较套扎前明显增多,可见门静脉压力进一步升高是套扎后PHG发生或加重的始动因素.食管黏膜表面与粘膜下及肌层静脉存在许多交通支和穿静脉,尽管套扎能够消除粘膜表面的曲张静脉,但这些穿静脉可再沿粘膜生长,在门静脉高压存在下,新生的静脉增大而至曲张,心得安能够降低门静脉压力.治疗组套扎后一年内出血率(３８??９％)显著低于对照组(５４??５４％),但在６ 个月心得安组再出血率为(２３??５６％),稍低于对照组(２７??７３％),这可能由于PHG在套扎后６个月才达到高峰,而套扎后曲张静脉发生可能要达到需要较长时间[３]因此长期服用心得安才能预防套扎后再出血.套扎后服用心得安１年内PHG,GV 及再发EV 发生率明显低于对照组,可见心得安可通过降低门静脉压力来降低PHG,GV 及EV 的发生,进而降低套扎后再出血的发生.护理要点:
３??１ 服用心得安前后的评估及心率的监测,教会病人测量心率、脉搏的目的、重要性、方法等?? 进入我院慢病随访服务体系,定期随访,慢病随访专门护士为病人设立随访日志,根据病人工作、生活环境等制定服药计划及服药提醒方式(如闹钟提醒等)３??２ 套扎术前后的评估与监测３??３ 术后２４小时进流食,一周内半流食,术后７－１４天套扎环脱落,溃疡形成,一般２－３天后自愈,密切观察患者有无出血征兆,做好评估及处理,教会病人及时告知不适症状.做好此期间的饮食指导.此期间嘱病人宜少食多餐,少渣少纤维,忌辛辣刺激过硬过热食物.３??４ 套扎两次后,５％左右患者会出现食管狭窄,可适当应用解痉药物缓解症状.教会患者正确测量心率的方法,以不低于５５次,不高于６０次为宜.参考文献[１] 龙泽民,林一平:奥美拉唑和心得安预防内镜下食管曲张静脉套扎术后破裂再出血,西安交通大学学报２０１３;２７:５１６－５１７[２] 管洪庚,陈易人:门静脉高压性胃病动物模型复制及发病机理研究中华实验外科杂志２０１１;１６:８４－８５[３] VanbiervlietG,Giudicelli－BornardS,PicheTetal??Predictivefactorsofbleedingrelatedtopost－bandingulcerfollowingendoscopicvaricealligation in cirrhotic patients: a case － control study?? Aliment??
Pharmacol??Ther??２０１０;３２:２２５–３２??
论文作者:时淑云 平春霞 宋燕明 李磊 杨玉兰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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