心智觉知干预述评，本文主要内容关键词为：述评论文,心智论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B842.1 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)002-0148-04
近年来，由于公开出版了许多设计良好的以心智觉知(mindfulness)为基础的认知治疗经验性评估，越来越多的研究者和临床心理治疗师对以心智觉知技术为基础的心理治疗感兴趣，他们投入极大的热情学习心智觉知技术并把它整合到治疗当中去。该技术的核心概念心智觉知(mindfulness)起源于很多宗教、文化和哲学传统，是一种起源于东方冥想练习的集中注意力的方法。佛教中包含有许多关于心智觉知的原理和实践的思想。后来，Kabat-Zinn J最先把心智觉知应用到临床和心理治疗中。
1 心智觉知的概念
心智觉知(Mindfulness)是把个人的注意力完全集中在此时此刻对个体内部和外部刺激的体验上，是一种特殊的集中注意力的方法：即有意识地、此时此刻地、不批判地集中注意力的方式[1]。这种直接集中于注意力的能力可以由冥想练习发展而来，它被定义为每时每刻有意识地对注意的自我调节。有些人鼓励个体注意每个时刻发生的内部体验，如身体感觉、想法和情绪等。有些人鼓励注意环境方面，如看到的和听到的东西。所有的人都认为心智觉知可以通过不批判的、接受的态度来练习。也就是说，在进行心智觉知练习时进入个体意识的所有现象，如知觉、认知、情绪或感觉，都被仔细地观察到了但不评价是好是坏，是真的还是假的，是健康的还是有问题的，是重要的还是琐碎的。因此，心智觉知是指有意识地、不加评价地观察在身体内部和外部环境中所出现的刺激时产生的全部心理体验。是指一种有意识地觉察身体内部的心理体验的方法。心智觉知所追求的是开放的、接受的、惊奇的和不批判的态度。它强调以事物本来面目来看待事物和接受事物，而不试图改变事物。
用心智觉知进行心理干预的效果通过进行心智觉知训练而来。训练开始时把身体调节到自然、放松的状态，坐着或躺着都行。其训练过程由三个阶段组成，开始是观察自己的自然呼吸过程，其次是观察躯体感觉和运动，最后是观察自己的心智活动（包括情感、冲动和思维习惯）[2]。其关键是只观察，不批判，对观察到的内容也不做反应。其观察活动没有目标，不期望产生诸如减轻疼痛、降低焦虑等任何结果（尽管事实上它会产生类似的效果）。比如，心智觉知练习可以产生放松的效果，但它并不主要是放松训练，因为不批判的意识进入身体和心理状态时是一种不期望任何结果的练习，这种不批判的态度就自然而然使人达到放松状态了。
2 心智觉知的研究历程
在过去的二十五年当中，心智觉知训练应用于医院的临床和团体疼痛管理以及压力减轻的过程中，如心智觉知压力减少训练(Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR)，辩证行为疗法（dialectical behaviour therapy,DBT，用于治疗边缘型人格障碍，心智觉知训练是其核心成分），接受和承诺治疗（acceptance and commitment therapy,ACT，一种对从一般的精神障碍到低生活满意度等范围广泛的干预治疗）。其他关于心智觉知训练的应用研究还有降低焦虑水平和进食障碍等。
最早对心智觉知干预效果进行经验性评估的研究是关于治疗慢性疼痛的研究。一些干预研究表明于预使疼痛发生率和总的心理症状有显著的改善[3-5]。随后，心智觉知训练也用于压力减少研究中。如，Kabat-Zinn等对焦虑失调病人应用建立在心智觉知冥想基础上的心智觉知压力减少程序三个月时，发现焦虑和惊恐水平都降低了，三年后的追踪研究表明治疗效果得到维持[6]。Kristeller等做的另一个开创性的研究是用心智觉知压力减少训练治疗18位有暴食症的妇女，能够显著地减少平均每周暴食次数（从平均每周4次减少到平均每周1.6次）[7]。
心智觉知在医学中有关身心健康的应用也有报道。根据Kabat-Zinn的报告，1997年美国和其他国家有240家医院和诊所开展了以心智觉知练习为基础的压力减少治疗。如，Speca等在研究心智觉知压力减少(MBSR)对癌症病人的治疗效果时发现它能显著减少情绪不安和压力水平[8]。同年，Mills和Allen用心智觉知活动研究有多种硬化症的病人时发现心智觉知训练能帮助病人进行自我症状管理，能使身体和心理功能障碍最小化[9]。后来，Reibel等的研究也发现诊断有各种医学和心理学症状的病人用心智觉知压力减少训练时医学和心理学症状有显著的改善[10]。
最近出版的一些设计良好的用心智觉知认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)进行团体干预以防止抑郁复发的经验性评估论文把心智觉知治疗技术推向了高潮。比如，Teasdale等人评估了其在防止抑郁症复发群体中的作用。其以心智觉知为基础的认知治疗程序是为减少抑郁复发率而设计的，通过训练使个体从烦躁的消极想法中解脱出来。该研究持续60周，开始8周学习以心智觉知为基础的认知疗法课程。40%的被试进行心智觉知认知治疗，60%的被试作为对照组，一年后追踪结果表明心智觉知认知治疗组复发率减少了39%[11]。
3 心智觉知训练产生效果的机制
3.1 心理机制
心智觉知训练是一种特殊的观察注意力的方法：有意识地、不批判地观察当前时刻的感受。它简洁地概括了心智觉知训练治疗产生作用的关键心理过程：“有意识”首先要求个体觉察到意识，也就是说，要集中注意力。“不批判”要求个体只是简单地注意所观察到的一切。通过减少习惯性地将体验进行积极的或消极的分类的倾向，心智觉知训练可以增强个体对体验的开放性，即接受所有的体验。对“当前时刻”的注意指不管发生什么事都能维持注意力。如，注意消极情绪、身体感觉、痛苦的想法、出现的想象等。
具体而言，治疗专家们认为有以下几种机制可以解释心智觉知技术是怎样减少症状和改变行为的。
3.1.1 暴露
Kabat-Zinn认为在心智觉知训练中将疼痛暴露出来可能会减轻慢性疼痛。如，延长对慢性疼痛的感受可能会产生对疼痛的去敏感化，从而减轻对疼痛的情绪反应，这样即使没有减轻疼痛感，也减轻了与疼痛相联系的悲伤感[12]。Kabat-Zinn等还描述了心智觉知训练对焦虑和惊恐的潜在作用的机制：维持、不批判地观察与焦虑相关的感觉，不尝试逃避它们，可以减少焦虑出现时的情绪反应[6]。这个方法与Barlow描述的生理内感受暴露策略相似，他们指导来访者通过强力呼吸和增氧活动诱发疼痛症状，练习忍受这些感觉直到它们消失[13]。
3.1.2 认知改变
Kabat-Zinn认为心智觉知训练能导致个体思维模式的改变，或者会导致个体对待这些思维的态度的改变。他认为不批判地观察疼痛和与焦虑相关的思维可能会使来访者理解这只是思维，而不是对真相或现实的反应，因而是不需要逃避的[12]。同样，Linehan指出一个人观察其思维和感情并运用描述性的语言进行表达有助于来访者理解这些思维和感情并不总是对现实的准确的反应。如，感觉到害怕并不意味着危险就在眼前，想到“我是一个失败的人”并不意味着这是真的[14]。
Teasdale认为心智觉知训练不批判地去中心化的思维观点可能改变了抑郁症病人的思维模式。也就是说，心智觉知训练使得抑郁症病人不仅注意到抑郁性的思维，而且间接注意到当前时刻的其他方面，如呼吸、散步、环境的声音，因而避免了沉浸在抑郁情绪中不能自拔。Teasdale将这种思维观称之为“元认知洞察”[11]。
3.1.3 自我管理
研究者们认为由心智觉知训练引起的自我观察的改善促进了多种应对方式的应用。如，Kabat-Zinn认为对疼痛感和压力反应的觉知的增加使得个体产生了各种应对反应[12]。Kristeller等认为通过心智觉知训练培养的自我观察技能可能增强了暴食者对过饱的线索的认识，也增强了对过饱的观察能力[7]。Teasdale指出心智觉知训练鼓励了对出现的所有认知和情绪事件的觉知，包括那些可能抑郁复发的早期迹象[11]。因此，心智觉知训练可以促进对问题早期迹象的认知，及时应用学到的技巧有效地预防问题的发生。Linehan认为不批判地观察和描述使得认识行为结果成为可能（如经常迟到会激怒老板），而不是对自己总的评价（我不是一个好员工）。这种认识可能导致更有效的行为改变，包括减少冲动和不适应的行为。Linehan还认为学习将注意力集中于当时当刻的一点有助于控制注意力，而这是很难完成重要任务的个体的一种有用的技能，因为这些个体经常被焦虑、消极记忆或不良情绪分心[14]。Baer认为这种对当前时刻的觉知可能促进了个体的自我管理、适应和更好地对环境作出反应[15]。
3.1.4 放松
Kabat-Zinn等研究者们指出冥想经常诱发放松，而放松对治疗牛皮癣等与压力有关的医学疾病有好处[1]。由于放松可以由其他放松策略产生，所以，放松可能不是心智觉知训练起作用的主要原因。
3.1.5 接受
接受和改变的关系是当前心理治疗讨论的主要问题。Hayes认为接受指“无防御性地体验所有的事件”，他指出经验性的治疗家可能过度强调改变不愉快的症状的重要性，没有认识到接受的重要性[16]。如，体验到惊恐发作的个体可能产生大量的不适应的行为试图防止将来的发作，包括吸毒和过度饮酒、避免重要的活动，对于身体状态过度敏感焦虑等。如果个体能接受惊恐发作是偶尔发生的、有时间限制的，不危险的，惊恐发作就成为不愉快的暂时的可以忍受的体验，而不是要避免的恐惧的危险体验，以免产生不适当的行为。治疗程序接受包括对疼痛、思维、感觉、认知、情绪现象的接受和不试图改变、逃避或避免它们[17]。Kabat-Zinn认为接受是心智觉知训练的几个基础之一。
3.2 生理机制
Davison等人考查了随机控制组，初学冥想训练的被试完成8周的心智觉知压力减少训练课程。进行心智觉知压力减少训练组与控制组相比，左前额叶活动增加，注射疫苗后4周到8周内抗体也增加了。左前额叶活动增加是某种积极情绪的表现形式，而抑郁个体积极情绪活动区通常是不活动的[18]。这些结果表明心智觉知压力减少训练可以影响个体对抑郁的生理易感性。为进一步说明这种可能性，最近一项研究比较了佛教僧侣（体验高度的冥想练习）和没有冥想的人，发现进行具有同情心的冥想体验活动产生了更大的脑电波(EEG)振动和同相波[19]。这种脑电波的改变说明在冥想体验活动中神经活动具有非同一般的协调性。
4 心智觉知训练可能存在的不利影响
4.1 花费很多时间
冥想练习需要安排时间，每天通常要花45分钟练习。但可以在治疗程序之外进行冥想练习，这可以减少其在治疗中占用的时间。另外，有人报告说冥想练习所占用的时间可以通过改善了的工作效率和提高了睡眠质量来补偿。
4.2 治疗报告中心智觉知产生的消极作用
有的报告说在心智觉知训练中，其消极结果可能由过度紧张的冥想激起，尤其是在没有做好适当的充分的准备时。有些报告指出会出现一些症状，如脉搏加速、心脏和后背附近的疼痛、总体感觉紧张、不放松、易激惹、幻觉、耳鸣、灵魂出壳的体验、失眠等。有些报告说当停止冥想时可能会出现一些痛苦的深层次的感情。对这些问题的治疗传统上通常建议休息、安静、从冥想中突破、散步和具体的饮食建议等[20]。
5 认知行为治疗和心智觉知干预的关系
尽管心智觉知干预与传统的认知行为方法相似，都强调把个体本身从不恰当的思维中分离出来，它们都有认知改变的成分。然而，心智觉知训练在很多方面不同于认知行为治疗。
首先，它们的差异在于对具体认知的反应不同。如心智觉知训练不包括对思维是合理的还是歪曲的评价，或尝试系统地改变不合理的思维，只要求个体观察他们的思维，注意他们的行为。
其次，心智觉知干预中认知改变的性质不同于典型的认知治疗中的认知改变。心智觉知干预中的认知改变是对待认知的态度的改变，而认知治疗中的认知改变主要是认知内容的改变，尤其是不合理认知内容的改变。
另一个重要的差异是传统认知行为治疗程序通常有一个明确的目标，如改变行为或思维模式。心智觉知训练则持相反的态度，即尽管也有任务（如安静地坐着，闭眼，集中注意力）但没有明确的目标。不要求个体追求放松，减少他们的疼痛，或改变他们的思维或情绪，尽管他们可能会达到这些效果。他们只是简单地不批判地观察当时所发生的一切。心智觉知方法集中于改变个体对待其思维和情感的态度，鼓励个体把思维当作思维，而不是把思维当作事实。即心智觉知训练强调改变认知过程，而不是改变认知内容。
最后，它们对待内部体验的态度不同。当前流行的理论和研究都强调试图控制内部的体验，认知行为疗法要求个体控制内部体验，而非接受内部体验。心智觉知则鼓励来访者“顺其自然”、不批判地接受内部体验[21]。
此外，心智觉知训练要求个体进行规律性的练习，而传统的认知行为策略不要求个体进行规律性的练习。
6 研究展望
鼓励不批判地注意当时当刻体验的心智觉知干预是一个很有前景的研究课题，它给心理治疗增加了一个新的强有力的技术。目前心智觉知干预的研究还处于起步阶段，还有许多领域需要进一步探讨。如，心智觉知起作用的主要成分是什么？心智觉知发生作用的机制是什么？这需要进一步设计随机控制组等基础性实验研究加以说明。
又如，最近有研究比较了在放松训练、集中冥想和心智觉知冥想状况下的个体的脑电波，发现他们的脑电波模式有显著的差异，心智觉知冥想比放松训练具有更少的慢波成分和更多的快波成分[21]。因此有必要进一步研究确定是否心智觉知产生的心理效果有别于放松产生的心理效果。
另外，心智觉知干预的最优化形式（如心智觉知在单独治疗形式中的优缺点和在整合治疗形式中的优缺点的比较）是怎样的？心智觉知干预面临的另一个挑战是它的干预效果的可操作性，如果心智觉知干预的目标不是减轻症状，那么怎样测定其作用效果呢？又怎样测定其生活质量的改变呢？还有一个值得进一步探讨的问题是心智觉知对情绪调节或情绪灵活性的作用。这些都值得进一步研究。
2007-03-04收稿，2007-07-15修回
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