费县探沂镇中心卫生院 273411
摘要：下肢浅静脉曲张是一种较常见的并发症，本文就大隐静脉曲张的传统手术治疗、点式剥脱法、硬化剂注射治疗、缝扎法治疗、瓣膜成形术、电凝法治疗、激光治疗等方法进行综述，指出大隐静脉曲张的治疗以手术为主，硬化剂、电凝、激光等新的治疗方法则更倾向于微创和经济。
关键词：下肢静脉曲张；病因及病理；治疗措施
1 前言
下肢静脉曲张是外科四大常见病之一，多见于长期从事站立工作及重体力劳动者。青年时期即可发病，但一般以中壮年为最多见，欧美国家的患病率高达2 0% ～ 4 0%。我国1 5 岁以上人群中，患病率为8.6%，45 岁以上为16.4%。传统的下肢静脉曲张治疗以手术为主，效果肯定。但手术切口多，手术时间长，不尽人意。近年来，随着对下肢静脉曲张病因病理的研究，特别是大隐静脉病理生理的研究，许多新的治疗方法，如应用硬化剂、经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、激光治疗等已被广泛应用，本文仅就下肢静脉曲张的治疗现状作一综述。
2 下肢静脉曲张的病因及病理
下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高，亦有大小隐静脉同时发生曲张者，但单独小隐静脉曲张较为少见。深静脉因瓣膜较浅静脉多，其周围肌肉的收缩具有支持作用，有助于静脉血液回流，故深静脉一般不发生静脉曲张。
本病的发病原因多与先天性静脉瓣膜功能不全和静脉壁薄弱及静脉内压力持久升高有关。静脉瓣膜功能不全的原因主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的表现，与遗传因素有关。此种缺陷使静脉易于扩张，近端静脉瓣闭锁不全，致血液倒流，血液倒流又逐渐破坏了远端瓣膜，从而产生静脉曲张。长时间的站立是静脉内压力持久升高的原因。经常从事站立或负重工作的人，下肢静脉内的血柱变直，高度延长，致使血柱的重力，尤其是负重者的腹腔内压力经常升高，原来正常或有先天性缺陷的髂外静脉和股静脉的瓣膜受损，酿成大隐静脉的撑扯性破坏，因而下肢静脉压力显著增大。此外，经常站立者，下肢肌肉收缩机会较少，影响静脉回流，也是形成下肢静脉曲张的原因。下肢静脉曲张还可见于妊娠妇女或患有盆腔肿瘤等造成腹内压增高、下肢静脉血流回流受阻的患者。
3 治疗大隐静脉曲张的方法
3.1 传统手术治疗
大隐静脉高位结扎加剥脱术作为治疗大隐静脉曲张的经典手术，延续至今。该术式包括在大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主干，结扎旋髂浅静脉，腹壁浅静脉，阴部外静脉，股内侧静脉、股外侧静脉五大分支，下段曲张的大隐静脉行剥脱术，穿通支静脉可行静脉结扎术。近几年，有人采用保留三大分支+高位结扎+剥脱术，或保留五大分支+高位结扎+剥脱的改良方法治疗大隐静脉曲张，亦取得较好的远期效果。理论依据为旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的血流方向是自上而下，而阴部外静脉的血流方向接近水平，即使严重的大隐静脉曲张，上述三属支几乎不可能发现静脉曲张，故无必要切除上述三属支大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治疗效果肯定，适用于各级医院，但存在切口多、创伤大、出血多、痛苦大等缺点。
3.2 缝扎法
缝扎法是采用大隐静脉高位结扎，曲张（包括曲张成团的静脉）静脉隔皮缝扎的一种方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆缝扎的具体做法是从静脉一侧皮肤进针，绕过静脉深面，从对侧出针，进行常规结扎。术后不做弹力绷带包扎。主张缝扎法的学者认为：曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累，在解决了血液回流障碍之后，不必挖掉这些受累的血管，扩张的血管留在体内也无妨；大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支瓣膜功能不全，深静脉血栓形成后遗症等原因所致，并非由于这些浅静脉的存在所造成；高位结扎+缝扎术符合微创治疗的原则，减少创伤，术后恢复快，长期观察无复发。
3.3 瓣膜成形术
原理是：大隐静脉环缩套叠形成倒漏斗状，股静脉血液倒流灌充大隐静脉套叠层之间，使层窦，窦层外壁（大隐静脉外壁）血管扩张，套内壁受血液倒流的充压撮合，倒漏斗瓣关闭，阻挡股静脉血液倒流。方法：在大腿内侧分离大隐静脉长约4 ～ 6cm，用无损伤线横型轻挂一针，环绕血管外周一圈捆缩血管1/ 5 打结；同样针线依环缩线上下各距0.4 ～ 0.5cm，远近两端纵轴缝线约3 ～ 4针，用显微外科无损伤血管钳协助将远端血管连同环缩部套入近端，缝合线打结使大隐静脉套叠皱襞呈倒漏斗状。
3.4 硬化剂注射
此法是向曲张静脉内注射硬化剂，如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液等使血管内皮细胞发生无菌性炎变。细胞因酶代谢紊乱，营养障碍而皱缩，最终被纤维结缔组织替代，静脉纤维性闭塞，达到曲张静脉萎缩的目的。多年的实践表明，硬化疗法具有操作简单、痛苦轻、不需住院、费用低、能满足患者不愿破坏肢体美观的心理需要，有一定的应用价值。但硬化疗法注射次数多，复发率高，可发生深静脉脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症，限制了该疗法的发展。
3.5 电凝法
电凝法是利用电凝使曲张静脉的内膜受到破坏，辅助局部压迫使管腔闭死，进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞，达到消除静脉曲张的目的。步骤如下：（1）常规解剖卵圆窝，高位结扎大隐静脉主干及五大分支。有人采用电凝器置于大隐静脉分支起始部的方法，不解剖卵圆窝；也有作者仅电凝主干而保留分支。（2）内踝上切口长约1cm，显露大隐静脉，结扎远心端，近心端插入电凝剥脱器。如有中段不能插入电凝器者，可同时顺行及逆行插入两条电凝器械在中段会师。用一般手术电刀的电凝器电灼剥脱器内的电极导丝，烧灼血管内膜并缓慢退针，退针速度为10cm/ s，此时助手用棉垫及绷带同步压迫包扎。（3）16号套管针刺入浅表曲张静脉，电凝输出功率4 0 ～ 5 0W。套管针以2 ～3cm/ s的速度向后边退边凝，至皮下时停止电凝，抽出套管，加压包扎。（4）弹力绷带加压包扎患肢。（5）术后抬高患肢，早期下床防止深静脉血栓形成。
3.6 激光疗法
激光治疗是近1～2年国内外开展的，在局麻下微创治疗的新技术，被认为系一极具前途的技术。方法如下：于内踝上穿刺大隐静脉，通过19G穿刺针，用0.035u导丝，5Fr导管将激光光纤导至隐股静脉汇合处下1～2cm；启动激光（12w，1s脉冲，1s间隔）以2～3mm/s步长抽出光纤；同时助手以棉垫或纱布压迫血管腔，术后加压包扎。治疗原理类同于电凝，即利用激光破坏曲张静脉的内膜，辅助局部压迫使管腔闭死，达到治疗效果。对大隐静脉的五大属支，有作者采用保留的作法，部分术者采取分枝口激光治疗的方法，均取得较好的效果。
结语
综上所述，大隐静脉曲张的治疗以手术为主，还可采用硬化剂、电凝、激光等多种疗法后者具有微创和经济等。
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论文作者:姚磊
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/2
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