（滁州市第一人民医院 安徽 滁州 239000）
【摘要】国家计生新政策的出台，为响应国家二胎政策，育年妇女二胎增多，其中疤痕子宫再次妊娠是当下妇产科要面临的重要问题。本文在临床实践的基础上，结合专业的知识性、科学性、普遍性对这一问题进行理论探讨和升华，以便对妇产科医务工作者在处理这一问题时做出及时的、完整的、科学的必要指导。
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；预防措施；产科出血；救治方法
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0060-02
近来，随着国家二胎政策的放开，致使疤痕子宫再次剖宫产率呈上升趋势，虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在，特别是给疤痕子宫再次妊娠的孕妇带来了许多棘手的问题，同时也给妇产科医务工作者带来新的挑战。笔者在临床实践的基础上就这一亟待解决和重要的问题进行以下几个方面的探讨和论述。
1.疤痕子宫再妊娠的危险性及预防救治
疤痕子宫再次妊娠无论对孕妇还是医护人员来说可以说非常凶险！从早孕的切口妊娠一直发展成中、晚期妊娠的凶险性前置胎盘，而它的出血可以发生在产前、产时及产后，且出血迅速而凶猛。这是当前摆在产科医生面前的棘手问题，故应该从预防着手，然后来进行救治。
首先，最为严重而棘手的是产科出血——急！重！救治的力度和速度往往慢于出血的迅猛和危重，因而会导致严重的后果。原因是什么呢？——止血困难，而输血速度慢且补充量相对出血来说少，进而导致近期并发症如DIC、心衰、肝衰、呼吸衰竭及多器官衰竭等，以及远期并发症如永久性脑死亡和席汉氏综合症。如此严重，预防自然甚为重要，作为医务工作者必须做到以下四个原则：
1.1 降低初次剖宫产率，这一点是源头，无论是对国家规章制度、人口计划和素质，还是孕妇本身以及医务工作者来说功在当下，利在千秋。
1.2 及时发现凶险病例，这就要求医务工作者和孕妇监护人相互充分沟通和支持，特别是医务工作者要对各项指标的随机变化进行综合评估，并且要和相关医护人员及孕妇及其家人进行深入沟通说明，并第一时间向上级汇报，必要时及时会诊
1.3 及时正确处理。这一块就要求医务工作者平时学习、积累、反思、实践及集体实践模拟，并根据各项指标变化进行定式化常规训练。
1.4 出血前转诊，尤其是基层医疗设施设备及医务人员不具备处理能力的情况下。
其次，抢救成功的关键是快（止血快，补充血容量快，输血足量合理）。而抢救成功的标志是要保住患者的生命！保住患者的子宫！保住患者的垂体！这是每一个产科医生都衷心希望并为之不懈努力的方向。抗休克的原则也是快，与止血同时进行，足量输血！选择大量输血输液方案。
2.疤痕子宫再妊娠又分为不同时期的诊断和处理方法
2.1 早孕切口妊娠的诊断标准和处理方法
早孕时必须要在超声辅助下认定是否属于疤痕部位的切口妊娠，一旦确定是，则必须立即终止妊娠。
优先的方法是子宫动脉栓塞+MTX杀胚，同时要在超声引导下进行图像探测清宫，这样的安全性较高。但如果在没有介入等设备也或者需要考虑经济问题时，可以选择超声下孕囊内MTX，然后在超声辅助下清宫，这种方法的前提条件是一定要备血充足，一旦大量出血，第一时间补血。还有一种方法，是腹腔镜成像下目标物直接清除，然后进行缝合修补，同时种此法也需备血，且此种方式术后的瘢疤痕会更甚，一旦发生再次瘢疤痕妊娠是非常危险的。综上分析，介入下的清宫是比较安全的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
切记，如果是切口妊娠且医院没有血源和必要设施时一定要第一时间进行转诊，在人流之前及时转院是必须的，但是如果是术中一旦出血多，此时应该立刻进行大通道输血、输液，宫腔填塞球囊或纱条，转上级医院处理。这里要提到是，临床经验上实球囊的效果要优于纱条。
2.2 中孕疤痕部位妊娠及前置胎盘状态的诊断和处理
中孕疤痕部位妊娠/胎盘前置状态诊断的目的是了解瘢痕的情况，包括疤痕厚度、胎盘的位置、供血的情况及其与疤痕的关系，有没有植入。当下最常规的诊断方法是彩超、MRI、子宫血管造影等。
中孕时期疤痕子宫妊娠切不可盲目随意的引产，因为引产容易发生大出血，非常危险，因此引产需经过严格各项指标的综合评估。处理时，如果是危险性的前置胎盘并且要引产时，我们的处理方法是先用子宫动脉栓塞，然后行引产，此种方式是比较安全的，其大出血的风险相对较小。
这里必须注意，超声下胎儿心内注射KCl后再行引产，可是此方法有失败及大出血的风险。这里要强调的是不建议做剖宫取胎，因为术中大出血的可能性很大，最后情况危急导致子宫切除。综上，引产之前一定要将患者转送至条件完善，医疗及技术都能标准化的正规医院进行救，
这个时期更为严重，首先要加强产前的保健，一层一层筛选，尽量避免晚孕情况的出现；其次就是积极处理第三产程；最后，产后24h严密观察并及时处理。
总之，危及生命的产科出血的救治，其救治的目的是：保住患者的生命，保住其子宫，保住垂体。救治的原则首先是尽快止血！争取5分钟内有效止血，30～60分钟内彻底止血，防止患者因失血休克甚至导致多器官不可逆的衰竭，同时抗休克的力量必须要强，纠正贫血要及时、补足，48h内Hb达到8g/L以上，同时也要注意抗感染。
3.疤痕子宫再妊娠时产科出血快速止血的及时应对措施
3.1 使用宫缩剂
（1）缩宫素；（2）前列腺素；（3）垂体后叶素（含催产素、血管加压素）：此药要慎用！使用方法可肌肉注射，每次6～12单位，0.9% NS 10～20ml稀释，可予子宫肌壁、黏膜下注射，阴道分娩者经宫颈注射；还可行静脉注射，用5% GS 20ml与垂体后叶素12U缓慢滴注，正确稀释非常重要；或者也可静脉快速滴注，生理盐水100ml与垂体后叶素12U静脉滴注或用5% GS 500ml与垂体后叶素12U来静脉维持滴注也可。
3.2 按压子宫。
3.3 剖宫产术中缝扎子宫：如Blynch缝合法或改良Blynch缝合法、子宫环形缝合以及Blynch缝合法与子宫环形缝合法同时运用等。
3.4 止血带捆扎子宫下段：快速止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间，适用于任何原因引起的剖宫产术中快速大量出血。
3.5 宫腔纱条填塞/球囊压迫：适用于胎盘粘连、部分性前置胎盘以及部分性胎盘植入。
3.6 子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血。
3.7 动脉结扎：盆腔血管结扎，逐步直至子宫出血停止，方法可有子宫动脉结扎、子宫动脉下行支结扎、卵巢—子宫血管支结扎、髂内动脉结扎等方式，该方法对术者的技术要求高。
3.8 经阴道宫颈缝合术：适应症为阴道分娩后无产道损伤，用宫缩剂后子宫体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道多量流血；中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管大量出血；剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。
3.9 子宫动脉栓塞术：适用于各种原因引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫。
这里需强调的是，凶险性前置胎盘必须要进行综合评估，包括其严重程度，医疗设备及人员力量是否完善，做到及时转诊，选择适时的手术时机，以及做好充分的术前准备，条件许可的话，最好能建立杂交手术间，方便手术与介入可以完美配合。根据具体情况选择预防性腹主动脉球囊阻塞术，可减少术中出血，而晚期产后出血用介入的方法是非常理想有效的。
3.10 子宫切除。当然此方法在可行的前提条件下最好尽量避免，除非上述方式无效。
此种情况下需要与及时完善麻醉管理，危重产科出血的麻醉管理包括专门人员的及时沟通与安排、提前充分完备的术前准备、麻醉方式的科学合适的选择、术中管理以及手术结束后的运转，术后1～2天恢复期生命体征的观察也尤为重要。
论文作者:戚田进
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第01期
论文发表时间:2017/2/6
标签：子宫论文; 疤痕论文; 胎盘论文; 方法论文; 产科论文; 垂体论文; 动脉论文; 《医药前沿》2017年1月第01期论文;