北京市公立医院“医药分开”政策下患者满意度状况研究——基于模糊综合评价法的分析，本文主要内容关键词为：北京市论文,满意度论文,综合评价论文,患者论文,模糊论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一，问题提出 自2009年我国启动医药卫生体制改革(简称“新医改”)以来，公立医院改革一直是新医改的重头戏。北京市于2012年5月制定并出台了《北京市公立医院改革试点方案》，其中“取消以药补医，建立医事服务费制度，实现医药分开”是其核心内容。具体方案包括：(1)改变医院的收入来源。将医院收入来源由药品收入、医疗收入和财政补助三方面改为医疗收入和财政补助两方面。(2)取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立不同等级的医事服务费。医事服务费门诊设为“普通门诊”、“副主任医师”、“主任医师”、“知名专家”四个标准，分别确定医事服务费为42元、60元、80元、100元；急诊每次为62元，住院每天为80元的标准。(3)医事服务费纳入医保报销范围，实行定额报销。2012年7月和9月，北京友谊医院和朝阳医院先后启动“医药分开”改革试点工作。2012年12月1日，积水潭医院、天坛医院和同仁医院也加入了改革试点。 此次北京市公立医院“医药分开”改革试点，宣称的一项主要政策目标就是：“人民群众得实惠。”同时，我们从各地公立医院改革的探索经验中也发现，目前我国公立医院改革的一个主要逻辑就是：围绕医患突出矛盾，基于患者的利益与需求，一方面力求减轻患者负担，满足患者基本就医需求，回归公立医院“公益性”性质；另一方面还要努力为患者提供高效、优质的医疗服务，实现公立医院“效率性”目标。于是，公立医院改革面临“公益性”和“效率性”的两难境地。那么，公立医院改革如何突破困境，寻找有效的改革路径呢？综合已有研究与探讨，这一困境隐含着当前公立医院面临的三个最基本的问题：一是政府与公立医院的关系问题，即政府对公立医院的投入水平与管理方式应该如何？二是医疗资源的配置效率问题，即被公立医疗机构集中的医疗资源应当如何有效配置？这既包括公立医疗机构与非公立医疗机构之间的资源如何有效配置，还包括公立医疗机构系统内部纵向医疗资源如何提高配置效率。三是公立医院的补偿与激励问题，即公立医院的补偿方式与激励制度的设计，能够更有助于实现对公立医院的职能定位与自身的发展竞争。基于上述问题，“医药分开”担当了破题的政策设计，即力图通过使药品成为医院的成本，改变之前“以药补医”政策衍生出来的利益驱动机制对公立医院造成的激励扭曲效应，以此作为突破口，撬起公立医院在补偿机制、药品政策、价格机制、保险支付制度，以及医院内部管理、人事分配、绩效管理等多方面的综合制度改革。由此，北京公立医院“医药分开”政策力图实现的目标包括：一是切断医院与药商之间的利益链条，设立医事服务费，改变医院补偿方式，体现医疗服务的价值；二是降低药价，控制不合理用药，缓解患者用药负担，确保患者用药安全；三是通过医保支付方式改革，缓解患者就医费用负担；四是通过医事服务费设计，适当拉开价格差距，用经济杠杆引导患者合理分流和有序就诊，在一定程度上缓解看病难问题。 那么，从改革试点正式启动实施至今，这项“医药分开”政策究竟呈现什么样的改革效果？是否达到预期目标？这些问题不仅是政策制定者关注的焦点问题，而且也是政策受益者期待的反馈。于是我们发现：患者是此次“医药分开”政策的主要受益者和利益相关者，与此同时，患者满意度又是测量医疗服务水平的重要指标。因此，测量和分析在该政策影响下的患者就医体验与满意度状况，对于发现政策目标偏差与政策衍生问题，推广与调整后续政策应当具有重要的理论意义与社会效益。由此本文提出如下研究同题： (1)“医药分开”政策实施后，患者的就医体验及满意度状况究竟如何？具体呈现什么样的特征？ (2)“医药分开”政策实施后，患者满意度状况是否有所改善？是否是政策目标宣称的“人民群众得实惠”？是否与政策目标存在偏差？ (3)“医药分开”政策实施后，患者满意度状况是否呈现其他政策衍生问题？ 本文基于医药分开政策发展历程及已有学术研究的文献梳理，借鉴国内外较为成熟的患者满意度量表进行问卷调查，对“医药分开”政策实施后的患者满意度进行测评，运用模糊综合评价法，发现并分析这一政策下患者的就医体验与态度状况和特征，试图发现政策偏差以及相应衍生的问题，并在此基础上提出有针对性的政策建议。 二、文献梳理与研究综述 (一)关于“医药分开”政策的历程 纵观“医药分开”政策演变的历程，它源于计划经济时代政府给公立医院的一项“以药补医”政策。那个时期，由于国家直接管理和控制公立医院，公立医院的基础设施建设、仪器设备配置、药品采购供应、医务人员薪酬等方面均来源于政府财政投入。国家对公立医院医务人员实行低工资制度，医院按成本或低于成本价进行医疗服务收费。为了使医院能够保证在较低的财政投入水平和低廉的医疗服务价格下运行，政府给了公立医院一项15％药品进销差价的“优惠政策”，即允许医院获得一定的收入以维持运营，也就是所谓的“以药补医”政策。当时，尽管药品耗材收入并不对公立医院发展起到直接作用，但它却是维持医院运营的最简便的利润来源。因此可以说，“以药补医”政策设计的初衷是：在政府投入不足、医疗服务价格体系不健全的条件下，为维持公立医院运营而提供的一种简单补偿机制，或者说，是政府在职能缺位的条件下，不得不采取的一种财政负担的隐性转嫁机制。 改革开放以后，在市场经济的洪流冲击下，政府投入更多地转向经济领域，政策要求有经常性收入的事业单位，如公立医院应“逐步做到经费大部分自给或全部自给”，鼓励公立医院资金实现自筹(罗力，2010)。因此，政府对公立医院的财政补助逐渐下降，到近几年，全国卫生部门综合医院平均财政补助占医院总收入的比例不到8％(湛志伟，2012)。与此同时，医疗服务价格(诊疗费、护理费等)也长期受到政府的价格管制，大部分以成本或低于成本的价格运行，多年未变。公立医院在维持运营、扩大规模、改进医疗技术、提高医务人员收入、满足日益增长且多样化的医疗服务需求的压力下，不得不依靠药品销售进行弥补并获取利润，由此形成所谓的“以药养医”机制。王延中等学者(2008)认为，“以药补医”政策使医院获得了通过出售药品取得利润的合法权利，使药品销售与医疗机构、医务人员的经济利益直接相关，医院自然会充分利用这一政策获取收入，衍生出“以药养医”的现象。 可以看到，公立医院“以药补医”政策衍生的“以药养医”现象，其性质体现为药商、医院、医生之间一种不正常的利益代偿机制，从而产生了使医疗行为偏离医院公益性目标和医生职业操守的可能。药品是一种特殊商品，患者必须在医生的指导下用药，这决定了医疗服务中医患双方之间严重的信息不对称，在药品选择上医生是信息强势一方。如果医院和医生基于利益驱动进行医疗服务和药品销售，利用信息不对称的寻租效应获得收益，如医院通过“鼓励”医生在治疗过程中“多用药”、“用好药”实现创收，其直接的扭曲效应就是患者医药负担增加，最严重的危害是过度用药对身体造成伤害。由此，这一扭曲效应是“医药分开”政策施行的直接动力所在，因而成为当前公立医院改革的主要目标， (二)关于“医药分开”政策的研究 国内目前对于“医药分开”政策的研究主要集中在三个方面： 一是从学术层面探讨“医药分开”的性质和实现路径，为“医药分开”的政策设计与实践操作奠定理论基础。如王贤吉等(2013)对“医药分开”的内涵和本质进行了界定，明确了“医药分开”的本质是实现医院、医生利益与药品脱钩；牛莉等(2013)对“医药分开”的可行性进行了较为深入的探讨；沈远(2012)总结了新形势下推进“医药分开”的具体情况及实施难点；王虎峰(2009)认为，医和药的分开是一个发展方向，医和药是否分开既是一个经济问题，还涉及人事管理和科研管理的问题；中国医药商业协会秘书长王锦霞(2004)认为，“医药分开”既能从体制上切断医生与药品经营之间的直接利益联系，防止药价虚高，加快医疗保险制度改革，也有利于发挥医院药房药学人员的作用和保持卫生技术人员的稳定；黄伟忠(2004)认为，推行医药分开管理是建立适合社会主义市场医疗体制的需要，是职工医疗体制改革成功的必要条件；丰雷、孙林岩(2006)也认为“医药分开”有助于建立统一开放的市场、打破医疗机构对医药产业的制约，以及切断医药之间的必然联系，避免了不合理用药和有限医疗资源的浪费，使医患关系回归正常。 二是从实践层面介绍了各地“医药分开”政策的具体实施方案，提供成功案例及借鉴意义。如王保真(1999)在文章里介绍了医药“分开核算、分别管理”的具体做法，以及实际效果和存在的问题；杨颖华等(2010)对社区医疗卫生服务机构中的“收支两条线管理”性质内涵做了具体分析，探讨了相关概念；袁维福(2007)则重点探讨了“医药分开”过渡阶段的“药房托管”模式的现状及其带来的问题；金春林、陈卓蕾(2012)通过实证分析实行“药品零差率”政策对上海市公立医院经济运行的效果，分析了该模式的利弊，解释了该政策目前面临的一些问题；蔡红梅、李耀斌(2009)通过介绍广东省“医药分开”试点的情况，重点探讨了如何在取消药品加成后选择补偿路径，对“医药分开”改革提出了指导性建议；谢春艳等(2010)总结了各地医保支付方式改革的经验教训，为医保支付方式进一步完善提供了借鉴；刘阿秀，徐爱军(2013)则综合评价了目前我国医药分开改革的四种模式，并提出了未来改革的建议。 三是以实证研究为基础，通过一手数据研究“医药分开”改革的政策效果及对医院的影响等。如金春林(2010)对上海公立医院实行“药品零差价”政策的影响因素进行的研究；何康玲等(2010)对“芜湖模式”下合理用药问题的研究；卢祖洵(2008)对武汉市社区医疗卫生服务中心“医药分开”改革成效进行了分析；方鹏骞等(2009)认为取消药品加成后，政府将更多地参与到医疗服务的结构中来，公立医院经营目的及激励方式都会发生改变，可能会降低医务人员的工作效率及积极性，也有可能产生新的权力寻租。周绿林和邹玲红(2012)指出，对公立医院进行补偿是医疗卫生事业公益性与福利性的必然要求。 从上述文献可以看出，已有研究大多集中在从应然的角度，对“医药分开”的性质进行概括性的概念性评述；各地区改革试点效果及影响等方面的研究也主要局限于宏观描述，缺乏更多的微观实证研究。尽管有一些实证研究通过数据分析了取消药品加成对医院的影响，但尚未有更多深入、细致的实证研究，如这一政策对相关受众群体，如患者的影响研究。因此，发现和探讨患者这一重要的政策利益相关者在“医药分开”后的就医感受，其福利改善是否符合改革预期目标设计，政策还有哪些相关问题等，对于改革的推广与深入都具有重要的研究意义。 (三)关于“患者满意度”的有关测量和评价 患者满意度作为对医疗服务质量的直观评价，成为了衡量医疗机构社会效益及相关政策效果的核心指标，也因此被广泛重视。目前，英、美等国家已经有比较完善的、应用广泛的患者满意度量表。但是，由于国外医疗服务体制与国内差异很大，很多学者认为国外的量表体系不能直接用于我国患者满意度的测量。滕志香和兰迎春(2009)借鉴美国顾客满意度指数模型(ACSI)的两个前导变量和《医院医疗服务质量整体评估管理评分表》内容，设计了门诊患者满意度调查表，将满意度分为结果质量、技术能力、诊疗过程、价格因素、有形展示、时间因素六个维度，并对量表进行了实证检验，结果表明该量表具有很高的信度和效度；陈平雁、区燕萍等人(1992)将住院患者满意度分为人院过程、花费、医生服务、伙食供应、辅助科室服务、护理、治疗结果、医疗环境与设施共八个因素，并应用统计学和心理测量的方法对量表进行了评价和监测；陈春念、黄水平、卓朗(2012)将门诊患者满意度分为：医疗服务、环境评价、患者对服务的预期、患者的价值感知等方面，运用结构方程模型进行统计分析，验证量表；滕菲、关丽征等人(2011)基于欧洲满意度调查量表，对社区卫生服务满意度的评价方法进行了探讨，将患者满意度分为：医患双方的沟通交流、医疗保健服务、信息获取和支持、医疗服务的连续性、服务组织五个方面，并进行了实证分析；李丽清，刘卫东(2009)基于粗糙集理论，建立了患者满意度评价模型，他们认为患者满意度分为“患者”与“医院”两方面的因素，其中患者因素包括性别、年龄、职业、收入状况等，而医院因素包括公众形象、诊疗技术、服务态度、就医环境、收费水平、诊疗结果、医疗流程、医院布局、便民服务等；季一鸣、沈琚(2007)则认为现在国内的满意度量表没有权重的划分，不能突显满意度中的关键指标，因此他们从医疗“顾客满意战略”的角度出发，提出满意度的测评体系(医疗服务、病患压力、价值感知、顾客抱怨、顾客忠诚)，并确定了各个指标的权重划分。 综上所述，我们看到，虽然学者们对满意度评价体系没有十分统一的观点，但对满意度的核心内容还是达成了很大程度的共识。满意度的测量内容主要体现在：医疗服务质量(水平)、医疗服务的便利性(可及性)、治疗费用、就医环境、就医时间、患者忠诚度等几个方面。因此，本研究在综合借鉴以上相关量表的基础上，结合“医药分开”改革的主要内容，将患者满意度分为就医质量、就医费用、就医时间、就医方便性四个维度(因“医药分开”政策与就医环境无直接联系，本研究将该维度删除)。同时，本文认为，患者忠诚度是与患者满意度存在相关关系的指标，即患者满意度的高低决定了患者是否忠诚，因此，虽然问卷调查中涉及患者忠诚度的相关问题，但并不将其作为满意度的组成维度。 (四)模糊综合评价方法 模糊综合洋阶法是建立在模糊数学基础上的多指标综合评价方法。根据模糊数学的隶属度理论，模糊综合评价法将并不存在绝对界限的定性指标转化为可进行计算的定量指标，使用模糊数学的原理对受到多因素影响的对象做出总体评价的方法。 目前学界对患者满意度的研究主要使用简单平均法、线性回归法进行数据分析和处理，但上述两种统计方法均是针对定量数据的统计分析，从严格意义的数理原理角度来看，并不能适用于分析满意度这样难以量化的变量。如在患者满意度这一评价对象上，患者在“满意”与“不满意”之间并没有绝对分明和清晰的界限，在满意和不满意之间只是一个模糊的概念(具有中间过渡的特征)，患者无法给出一个具体的数值来区分“满意”或“不满意”。因此，让患者直接对满意度进行打分，使用定量分析方法进行数据处理时。结果会产生效度偏差。 因此，运用模糊综合评价的方法对“医药分开”政策影响下的患者满意度状况进行分析，其研究可行性和创新价值在于：(1)该方法采用里克特量表的形式，让患者在“满意”和“不满意”之间选择，并不要求患者打出满意度的分数，在后续数据分析的过程中再把定性评价(定序数据)转化为定量分析，使评价结果更具有效度。模糊综合评价法能较好地解决像测量满意度等较为模糊的、难以量化的定序变量，适合各种非确定性问题的解决。(2)与线性回归和简单平均法相比，模糊综合评价法对测量指标进行两两相互比较，以最优的评价因素值为基准，欠优的评价因素依据欠优的程度得到相应的评价值，在指标权重的测量和评价上更加科学、可靠。 模糊综合评价法因其独特的多指标评价优势，在政策评价、满意度评价等相关问题研究方面得到了广泛的应用。刘卉，邹波(2012)将模糊综合评价法应用于医务人员工作满意度的评估，为制定科学、合理的医院管理策略提供依据；陈楠，张润君(2010)将模糊综合评价法应用于公共服务的绩效评估等。 三、基于模糊综合评价法的“医药分开”政策的患者满意度实证分析 (一)问卷设计与数据收集 综合国内外已有患者满意度测量体系，本文将患者满意度分为就医质量、就医费用、就医时间和就医方便性四个维度。问卷分为两大部分：第一部分为患者的基本信息，包括：性别、年龄、受教育程度、就诊科室、费用支付状况等；第二部分为“医药分开”政策实施后，患者就医过程变化情况及相应的满意度状况。具体来看，就医质量分为医护人员对患者的服务态度、医患双方充分交流两个指标；就医费用分为医事服务费设置的合理性及其满意度、药品价格的变化情况及其满意度、总费用负担的变化情况及其满意度；就医时间分为等候就诊时间、排队取药时间、就诊总时间变化情况及其满意度；就医方便性分为就医可及性、开药方便性、就医方便程度；另外，我们还测量了患者忠诚度，分为下次是否选择本医院就医和是否会向亲友推荐本医院就医两个指标(表1)。
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