云南省腾冲市人民医院 云南 腾冲 679100
摘要：[目的]:研究探讨从外周静脉将PICC导管置入新生儿中心静脉时的最高成功率及相关并发症情况.[方法]:收集自2017年12月至2019年9月共72例开展PICC置管的患儿，由外周静脉不同位置为新生儿置入PICC导管临床病例进行观察,经分析新生儿体重、PICC置入后的使用情况及其导管尖端位置与出现静脉炎的关系。[结果]:使用PICC的新生儿中，体重不足1,500g的早产儿占80.0%;贵要静脉在置管静脉中达到65.33%;经贵要静脉置入的PICC导管更加容易实现预测长度,其尖端更易于抵达上腔静脉;尖端抵达上腔静脉的导管使用时间明显较长,且出现静脉炎几率较低。[结论]对NICU中的危重新生儿和早产新生儿而言，PICC是输注治疗用药以及进行肠道外营养的一种有效途径,置管是否高效、使用与维护是否正确影响着导管的实际使用时间，以及出现并发症几率。
关键词：经外周静脉置入中心静脉导管(PICC);新生儿;置管长度;并发症;
上个世纪末美国BD公司将通过外周静脉置入PICC技术引入中国，并于1996年在新生儿身上首次应用[1]。因其操作比较简单而且成功率比较高、插管期间并发症出现几率比较小，术后易于固定且相对安全等诸多优点，主要应用于给危重新生儿和极低体重新生儿、超低体重新生儿静脉输注有刺激性的药物和营养液[2]。我收集了自2017年12月至2019年9月共72例开展PICC置管的患儿，现将具体情况总结报告如下。
1基本资料与置管方法
1.1基本资料
72例置入PICC的新生儿患者中，男婴40例，女婴32例；足月儿2例；早产儿70例，胎龄194d～271d(218.11d±12.81d)；置管时新生儿日龄1d～23d(4.21d±3.79d)，体重782g～2948g(1485.37g±249.72g)。
1.2置管方法
使用美德康的PICC管路。通过两名护士的密切配合完成整个置管操作，由具有相应资质的护士进行置管操作，另一名护士主要负责配合工作。把患儿放在可升降的专业操作平台上，测好应该插入的长度，并选择一个最适合的外周静脉。先把无菌包打开，将里面的无菌手术衣、灭菌手套穿戴好，并在附近建立一个合格的无菌区。严格依照相关流程实施规范化的置管操作，将导管平稳送至适当的长度，然后通过透明敷料把导管给固定好。置管操作结束后需要通过X线摄片来确认导管尖端的具体位置。
1.3观察项目
①各体重等级的新生儿使用PICC的具体情况；②通过不同静脉置入的PICC在实际使用期间新生儿的具体情况；③导管尖端位于不同位置时，新生儿罹患静脉炎的情况。
1.4统计分析方法
统计时采用的统计软件是SPSS2.0，采用标准差、百分比及χ2方法进行检验。
2观察结果
2.1新生儿体重与使用PICC情况的关系
72例置入PICC进行静脉输注营养治疗的新生儿患者中，体重不足1500g的极低体重儿和超低体重儿接近80%；静脉选择时贵要静脉占比达到65.33%；置入长度基本达到测量长度、通过X线定位发现导管尖端抵达上腔静脉的新生儿患儿使用导管的时间更长一些，具体见表1～表3。
2.2各外周静脉的PICC置入长度及其使用情况
本次的研究结果表明：从贵要静脉置入患儿体内的PICC导管置入长度最接近预测长度，而且导管尖端也最容易抵达上腔静脉，引发静脉炎的可能性较低，但比较容易出现堵管，具体见表4。
2.3导管尖端抵达静脉位置与患者出现静脉炎的关系
置管结束后，通过X线定位确认导管尖端在上腔静脉中的新生儿发生静脉炎的几率明显低于导管尖端在其他部位的患儿，而导管尖端抵达锁骨下静脉的则次之，具体情况见表5。
3讨论
3.1新生儿PICC的使用人群
研究中发现，通过PICC进行营养治疗患儿中，体重在1500g以下的新生儿达到80.0%，主要是由于对NICU中新生儿而言，这是一种非常重要的手段，出生早期积极采用胃肠外营养与肠内营养配合能使早产儿丢失的蛋白质量降到最小，生长状态得到明显改善，如果婴儿在胃肠外营养开始后至少1周内都无法进行肠内喂养的话，应为其置入中心静脉导管，并确保中心静脉导管保持通畅，因婴儿在进行胃肠外营养时周围静脉所能接受的最大浓度摄入量时，也只能提供397kJ/(kg·d)的非蛋白质能量，无法满足早产儿每天的生长所需，而且周围静脉也无法输注含有镁和钙元素的溶液，因为无论是溶液外渗还是高度静脉硬化都会使皮肤坏死[3]。
3.2 新生儿PICC置管选择贵要静脉的重要性和优势
约65.33%的新生儿选择PICC置管静脉以贵要静脉为主，经贵要静脉置入长度12.07cm±2.13cm的PICC，置入与测量长度等同，送管容易到达上腔静脉，PICC管可使用较长时间，为15.11d±7.65d。贵要静脉虽然外周细，但是越接近中心处管径较粗，静脉瓣不大，是导管到达上腔静脉的途径中最直、最短的；导管尖端在上腔静脉，而上腔静脉中的血流速快、流量大，药物可以被快速稀释，减小了药物的刺激性，引发静脉炎的可能性不大，且可以将导管的使用时间适当延长。
3.3新生儿PICC置管过程注意事项
3.3.1置管长度
①如果选择从上肢置入，需要将患儿的上臂外展，使其与躯干相互垂直，顺着静脉走向自预穿刺点到右胸部位的锁关节位置上，然后再预留一个1cm；②如果要从下肢置入，就应该让患儿的下肢与整个躯干保持在同一直线上，自其穿刺位置直到脐与剑突的连线中点，也可再预留一个1cm；③如果要从头部置入，应使患儿的头部与整个躯干保持在同一条直线上，顺着静脉走向自其穿刺点起到右胸部位的锁关节为止，然后再预留一个1cm。
导管末端的位置：若导管是由上肢或头静脉置入的话，其尖端最好能在上腔静脉下端1/3到其与右心房连接处，若导管是由下肢静脉置入的话，其尖端最好能在胸腔静脉略微高于膈肌的位置上。对新生儿而言，其上腔静脉一般长1.8cm±0.3cm，1个月大约增加身长3cm～4cm，体重0.7kg～1.0kg。因此，对于极低体重儿而言，最好将导管末端放在其上腔静脉中下段，以免因患儿成长时身体长轴增加而使导管末端移位。
3.3.2成功送管
在新生儿的上、下腔静脉位置上置入PICC导管时，有两个关键点必须加以注意：一个是最开始的穿刺，还有一个就是送管。穿刺时需要注意的是，就算发生回血，也不可以停而是要继续进针，必须要等到针尖和整个导入鞘全部进到血管后才能停；退针时要注意千万别把导入鞘带出来；而送管期间的动作一定要柔，尽量轻一点、稳一点，等置入的导管尖端送到患儿的肩部位置上时，助手应该及时的将其头部向穿刺侧转动，并将患儿下颌贴到其肩部，等到从导入鞘送入的导管长度达到需要后，再退出导入鞘。在此期间送管到达锁骨时需要格外注意，此处有颈内静脉下行后跟锁骨下静脉往一处汇合形成的静脉角，还有头臂干静脉与胸廓内静脉汇合的夹角，导管需要顺利穿过此处，方可进入上腔静脉。
若送管出现困难，可放松患儿肩胛与手臂，稍退一下再继续送管，必要时可以的肝素生理盐水进行冲管作为辅助。
4结论
综上所述，在NICU中PICC是对极低体重新生儿和危重新生儿实施肠道外营养和对新生儿治疗用药的一种有效途径，置管的高效性、使用与维护中的正确性可以使导管的使用时间适当延长，同时可减少并发症的出现，帮助患儿更好地渡过难关，为救治的成功提供良好条件，使超低体重新生儿、极低体重新生儿与危重新生儿的紧急抢救成功率得到大幅度提高。
参考文献
[1]新生儿采用不同静脉留置PICC的临床效果及安全性研究[J].梁必会,刘建红,黄丽雅,唐红兰.护理研究.2016(25)
[2]6例外周静脉穿刺困难危重新生儿经腋静脉置入PICC的护理[J].宋霞梅,钟春霞,赵宏.护理学报.2016(07)
[3]新生儿外周静脉置入中心静脉导管相关性感染的影响因素分析[J].郑芝蕾,肖秀漫,陈琼,杨祖钦,陈晓春.中华医院感染学杂志.2015(20)
论文作者:尹崇萍
论文发表刊物:《健康世界》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
标签：静脉论文; 导管论文; 新生儿论文; 患儿论文; 体重论文; 长度论文; 静脉炎论文; 《健康世界》2019年第10期论文;