景洪市人民医院泌尿外科
摘要：目的 探讨经尿道前列腺钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的疗效及安全性。方法 分析6例因良性前列腺增生接受经尿道钬激光前列腺剜除术患者的临床资料，对比其术前与术后1个月的IPSS症状评分、最大尿流率、残余尿量的变化。结果 患者平均年龄72.1岁（63-89岁），平均留置尿管时间7.2天（5-14天），术前平均前列腺体积56.1 ml（54-96 ml），平均切除前列腺组织重量42g（33.5~76g），平均术后留置尿管时间28小时（18~72小时）。术后1个月的IPSS症状评分、最大尿流率、残余尿量较术前明显改善。结论 经尿道钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生安全有效。
关键词：良性前列腺增生；钬激光；剜除术
2014年11月我院在昆明医科大学第二附属医院泌尿外科丁明霞教授亲临指导，完成了西双版纳州首例经尿道前列腺钬激光剜除术，取得了满意疗效。随后我院泌尿外科独立完成5例，均取得了满意疗效。
1.资 料 与 方 法
1．1 临床资料
2014~2015年接受经尿道钬激光前列腺剜除术的良性前列腺增生患者共6例，本组患者平均年龄72.1岁（63-89岁），术前均因前列腺增生尿潴留留置尿管，平均留置尿管时间7.2天（5-14天），术前B超测量前列腺体积平均56.1 ml（54-96 ml）。术前PSA平均水平4.2mg/ml（1.01-10.7mg/ml）。
1.2 方法
1.2.1 仪器：
美国科医人100瓦大功率钬激光仪器、550μm直射式钬激光光导纤维、组织粉碎器，Storz F26激光电切镜、F26扁鞘型肾镜、电视监视显示系统等。
1.2.2 HOLEP手术
患者在硬膜外麻醉或全身麻醉状况下，取截石位，下腹耻骨上及会阴区常规消毒铺巾。经尿道置入Storz F26激光电切镜，插入550μm钬激光光纤，生理盐水为冲洗液。钬激光输出功率设置为2.5J 40HZ，分开中叶与左侧叶：检查尿道、前列腺、膀胱和输尿管开口后，于精阜旁左侧纵行切开尿道黏膜，利用钬激光的“爆破能”斜向左下清楚显露前列腺包膜和增生腺体间界限，可见光滑的外科包膜，以此为深度标志，于“５”点处沿中叶和左侧叶腺体间隙从后向前或从前向后成“纵沟”分离到颈口肌性组织处。分开中叶与右侧叶：如先前左侧一样，于精阜旁右侧处切开尿道黏膜，斜向右下裂开直至清楚显露前列腺包膜，以此为深度标志，于“７”点处分离中叶和右侧叶腺体形成“纵沟”。剜除中叶：于膀胱颈口处将尿道黏膜和肌性组织与增生腺体彻底分离，再于精阜前１ｃｍ处横行离断尿道黏膜和腺体组织。用镜鞘轻挑和钬激光爆破切割技术将中叶组织完全剥离并推入膀胱腔内，整个过程需以两“纵沟”为深度标志，并彻底止血和仔细修整创面。剜除左叶：于精阜左侧前列腺尖部“５”点处弧形向上切开尿道黏膜至“１２”点处，再回到“５”点“纵沟”处，用镜鞘轻抬腺体组织，在腺体和包膜间隙用钬激光爆破切割技术将左侧叶腺体组织从包膜上分离达“１２”点处。再退回到尿道中，翻转镜鞘于“１２”点处切割前列腺前联合处组织达包膜。后退镜鞘看清楚“１２”点处外括约肌，在其内方保留部分尿道黏膜组织切断腺体，并向前推剥切割腺体到膀胱颈口处。爆破切割颈口环状肌纤维，彻底离断左叶，推入膀胱腔内。仔细修整创面，彻底止血。剜除右叶：于精阜右侧前列腺尖部“７”点处弧形向上切开尿道黏膜至“１２”点处，再回到“７”点“纵沟”处，用镜鞘轻抬腺体组织，在腺体和包膜间隙用钬激光爆破切割技术将右侧叶腺体组织从包膜上分离达“１２”点处。再退回到尿道中，后退镜鞘看清楚“１２”点处外括约肌，在其内方保留部分尿道黏膜组织切断腺体，并向前推剥切割腺体到膀胱颈口处。爆破切割颈口环状肌纤维，彻底离断右叶，推入膀胱腔内。仔细修整创面，如果发现有嵌入包膜内的结节可予以切除，并彻底止血。粉碎吸出组织：更换粉碎镜，将操作鞘的进、出水通道都接进水，保持膀胱充盈。将粉碎器刀头置于漂浮在膀胱内的前列腺组织下方，轻踩粉碎器踏脚吸住组织，确认没有吸附膀胱壁后再深踩踏脚，粉碎吸出组织直至膀胱内无组织。〔3〕出镜，留置导尿，接持续膀胱冲洗。
1.2.3术后处理：
手术后定期复查血常规、肾功能、电解质：必要时调整钾、钠输入量，适当使用利尿剂，维持水电解质平衡。
术后予持续膀胱冲洗以减少前列腺手术创面渗血而形成凝血块，防止凝血块堵塞尿管。冲洗时间取决于患者术后出血情况，一般根据引流液的颜色的而定，以决定是否停止膀胱冲洗。
术后予持续导尿管牵引：患者双下肢平放，宽胶布牵引导尿管，并呈45度角。目的用3腔导尿管的水囊压迫前列腺窝止血。
术后心电监护：术后常规使用心电监护仪，严密监测生命体征：血压、心律、氧饱和度、体温等。
围手术期抗生素、止血药物治疗：术后可能并发尿路感染，术后常规使用广谱抗生素。术后不常规使用止血药物，只有冲洗液呈红色考虑有出血时使用。
1.2.4术后随访及疗效评估
术前及术后第1个月分别进行IPSS症状评分、最大尿流率、残余尿量测定。
3 结果
本组患者平均手术时间81.7分钟（37~180分钟），平均切除前列腺组织重量42g（33.5~76g），平均术后留置尿管时间28小时（18~72小时），术前患者平均血红蛋白水平12.9g/dl，术后患者平均血红蛋白水平12.1g/dl，本组患者无需要输血的病例。其中2例患者术后第1个月有轻度尿失禁，均经盆底肌训练痊愈。本组患者术前及术后第1个月分别进行IPSS症状评分、尿流率测定及残余尿量测定，具体结果详见图表。
术后第1个月随访时，患者平均IPSS症状评分为5.3，平均最大尿流率23.4ml/s，平均残余尿量43.2ml，患者症状评分，最大尿流率，残余尿量三项指标较术前明显改善，治疗效果满意。
4 结论
良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常见的老年性疾病，BPH 所导致的下尿路症状（LUTS）是困扰老年男性显著的健康问题之一。手术治疗是BPH发生临床进展后最主要的治疗手段，然而近几十年来针对BPH的治疗策略发生了巨大改变。〔1〕医疗技术的创新发展为医患双方都提供了更多的外科选择，经典的经尿道前列腺电切术（TURP）由于其相关并发症风险逐渐为人所识，其曾经的“金标准”地位不断受到质疑。美国的TURP占有比例已由1999年的81%下降到2005年的39%。激光技术，尤其是钬激光技术，在ＢＰＨ的手术治疗中扮演着更加重要的角色。〔5〕
钬激光波长2140nm，几乎接近激光水吸收的峰值，而进入组织后穿透力较弱。因此，在生理盐水灌注的内镜手术过程中，激光能量被水吸收后使得组织穿透深度较浅，仅为0.44mm，不损伤深部组织，同时也能获得较好的止血效果。故而钬激光技术在泌尿外科诊疗领域中应用广泛，可用于泌尿系统结石碎石、膀胱肿瘤切除、前列腺切除、尿道狭窄劈开等。
经尿道前列腺钬激光剜除术（HOLEP）不同于TURP，灌洗液体可为等渗液体，不依赖电传导，不会发生闭孔神经反射，其良好的止血功能减少了术中及术后出血的几率。〔4〕与“金标准”TURP相比，HOLEP的术中出血量、冲洗液吸收量明显下降，体内血浆也不会出现严重的渗透压的变化，不易出现严重低钠血症，不发生电切综合征（TURS），手术安全性较高。Gilling，Kuntz和Lehrich报导，HOLEP对于大于100ml的前列腺患者的治疗，术后临床指标的改善与开发手术一样然而其术前术后的相关并发症发生率则明显低于开放手术〔6〕。对于高危高龄伴多种内科疾病的大体积前列腺患者，则更多地选择实施HOLEP术。〔2〕
由于良好的止血功能及前列腺外科包膜内剜除前列腺组织，术中术后出血率低，故围手术期可以不停用口服抗凝药物（阿司匹林）。术后留着导尿管不超过24小时，较TURP术后留置导尿管5到7天，术后留着导尿管时间及住院天数明显缩短。做到了外科包膜内彻底剜除前列腺组织，无复发忧患。
本组患者术前前列腺平均体积56.1 ml，术后平均切除前列腺组织重量42g，本组患者无术后需要长时间留置尿管病例，考虑与切除增生的前列腺增生组织较为彻底有关。本组患者围手术期无死亡病例，术前患者平均血红蛋白水平12.9g/dl，术后患者平均血红蛋白水平12.1g/dl，术后无需输血病例，考虑与钬激光良好的止血效果有关，同时应用钬激光进行经尿道前列腺剜除术可以应用生理盐水做为冲洗液，降低了TURP综合症的发生率。
术后第1个月随访时，患者平均IPSS症状评分为5.3，平均最大尿流率23.4ml/s，平均残余尿量43.2ml，其中2例患者术后第1个月有轻度尿失禁，均经盆底肌训练痊愈。患者症状评分，最大尿流率，残余尿量三项指标较术前明显改善，治疗效果满意。
综上所述，HoLEP具有创伤小、围手术期并发症少、术后恢复快的优点，其短期手术效果满意，HoLEP有望取代TURP成为前列腺增生合并尿潴留患者手术的首先手术方式。
参考文献：
[1]刘齐贵，戚恩荣，麻伟青，等.经尿道大功率钬激光前列腺剜除术.中国微创外科杂志，2002，2（3）：141-142.
[2]刘齐贵，麻伟青，周庆余.经尿道钬激光剜除前列腺的临床分析与总结.中国内镜杂志，2003，9（3）：29-30，36.
[3]刘齐贵，麻伟青，戚恩荣，等.前列腺组织粉碎器的临床应用.中国内镜杂志，2002，8（8）：46-48.
[4]刘齐贵，麻伟青，时丽萍，等.钬激光前列腺切除术120例的并发症分析.临床泌尿外科杂志，2003，18（8）：510-511.
[5]麻伟青，刘齐贵.经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）.中国微创外科杂志，2006，5（6）：346-348
[6]Gilling PJ，Kennet KM，Fraundorfer MR.Holmmium laser enucleation of the Prostata of glands larger than 100g：an endourologic alternative to openProstatectomy[J].J Endo Urol.2000；14（6）：529-531.
论文作者:赵春燕,丁明霞,匡宗军,杨杰声,岑柏利,董学宁
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/3
标签：术后论文; 前列腺论文; 尿道论文; 激光论文; 腺体论文; 患者论文; 组织论文; 《健康世界》2016年第4期论文;