中国人民解放军第九二三医院呼吸内科 广西南宁 530021
【摘 要】总结8例ICU机械辅助通气患者合并金黄色葡萄球菌感染患者的护理体会。护理要点为：及时获得标本，为医生快速诊断和了解病情变化提供依据；物品管理、道湿化的管理、强消毒隔离等效控制的主要措施及础护理。
【关键词】ICU机械通气患者；金黄色葡萄球菌；预防控制；护理
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）是医院ICU最常见的病原菌之一，是超级细菌的重要组成部分，大多表现出多重耐药，给临床治疗带来极大的挑战，是全球公共关注的焦点，亦是医学界的一大难题[1]。机械通气治疗分为有创和无创。医院重症病患者是呼吸机使用最频繁的群体。呼吸机是救治危重患者的重要手段[2]，但随之而来的金黄色葡萄球菌感染，不仅增加了临床治疗的难度，严重者甚至危胁生命。为有效控制呼吸机使用者金黄色葡萄球菌感染的发生率，预防其爆发流行。现将ICU机械辅助通气患者合并金黄色葡萄球菌感染患者的护理体会报告如下。
1.临床资料
我科2018年10月至2019年2月的住院患者中，共有8例机械辅助通气患者合并金黄色葡萄球菌感染。其中女3例，男5例，年龄60-90岁。本组6例经治疗后连续两次痰培养阴性，2例定植。
2.原因分析
2.2高危因素
2.2.1 操作多 ICU患者常留置静脉置管，以便输血，输液用药；气管切开置管行呼吸机辅助呼吸；留胃管行胃肠减压或鼻饲流质；留置尿管以便精准记录24小时尿量。这些置入管道使皮肤、口腔、呼吸道、泌尿生殖道的自然防御机制被破坏，因而成为病原微生物入侵的门户，易于感染.
2.2.2患者的易感性此类患者常合并严重的基础疾病，如大出血，其他恶性肿瘤等，使得机体天然屏障（如皮肤、粘膜）遭到破外、机体抵抗力下降而致医院感染。另外患者的年龄较大，年老体弱患者，常因全身重要器官功能减退，使其成为院内感染的易感人群。
2.2.3 人员流动性大查房、治疗、护理内容多，使得室内医务人员流动性大，各种操作频繁，如操作不规范易造成交叉感染，各类参观人员、探视人员多，且流动性大，易将病原菌带入室内。患者住院时间长，且床位固定，使得室内空气污浊，易感染，各类仪器及物品等消毒布彻底，或再污染可造成感染；人为因素，包过：医院感染知识不够，对其危害性认识不足，对监控措施重视不够，或管理不严亦可造成感染。
3.预防与控制
3.1科室采取多项干预措施进行监督管理，成立感控小组。做好空气、物表采样进行监督。对科室耐药患者及病原菌进行记录统计。
3.2及时正确留取标本。采集痰液标本用于细菌培养是阐明患者下呼吸道感染病原菌的重要步骤和常规思路。本研究可见留取痰标本做病菌培养和药敏试验最好在使用抗生素前[3]。该细菌必须血或者痰液培养阳性才可确诊。如何及时正确留取标本，为医生确诊疾病并选择合适的抗生素尤为重要。在入院当天急查血培养及痰液的标本，为提高培养的阳性率，建议在第2天早晨、第3天早晨再次留取的痰液标。对于需人工辅助呼吸患者，留取5～8ml痰液，密封。观察指标：对收集的痰液进行痰培养，确定所感染菌群的种类、分布情况结果。
3.3保持病房清洁、安静、空气流通，室温20℃～22℃，湿度60%～70%。每日湿式清扫2-4次，扫把一室一用，做好床号标示。病室内每日用紫外线灯照射2 次，每次30min，消毒时注意保护病人眼角膜，避免皮肤暴露。室内空气消毒机消毒每日9小时。严格限制陪床探视人员，任何人不得在室内吸烟、乱扔垃圾。家属在探患者时应穿专用的隔离服。为机械通气病人的治疗及护理提供了良好的环境，减少院内感染。
3.4对可能污染的物体表面，如床头桌椅、患者的床用含氯1000mg/L消毒液进行擦拭消毒，医疗器械，如呼吸机、监护仪、导联线、血氧饱和探头、听诊器。输液泵等尤其仪器操作面板和控制按钮，用75%乙醇擦拭，抹布一床一用；
3.5.耐药患者应单独放置一个房间，放置专用听诊器，体温针及血压袖带，床位配置专用医疗垃圾桶。床尾及病房门口放置手消液，以便操作前后消手。放置专用隔离衣，在给患者检查及各项护理操作都应穿戴隔离衣，必要时戴手套。
3.6不耐热或不宜高压的物品可用高效消毒剂浸泡消毒，使用有效氯500~2000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用，如储痰瓶，氧气湿化罐。每日予更换储痰罐及氧气湿化罐。
3.7消耗性物品一次使用，应一用一丢弃，不再回收，如一次性吸痰管，吸氧管，负压连接管应每日更换。一次性呼吸机管路及一次性呼吸机湿化灌每周更换1-2次等，一次性医疗消耗品的推广应用，可以大大降低ICU的感染。
3.8相关资料表示[4]，保证手卫生是控制病原传播的重要途径，是降低医院感染的最直接、简单、有效的方法。因此医务人员其中医生、护士、护工、卫生员及实习同学，应熟知病区耐药患者。提高医务人员手卫生依从性，加强手卫生宣传，严格执行手卫生制度。如：1）接触患者前后，接触不同病人之间，接触特殊易感人群应洗手。2）接触病人皮肤黏膜、破损皮肤或伤口之前后，接触病人体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料应洗手。3）穿脱隔离衣，戴手套前后。4）进行无菌操作前后，处理污染物品后。
3.9每日予更换床单及病号服，如患者被服沾污血迹体液应及时更换。患者更换的被服应用黄色垃圾装好，做好耐药标示，再送往洗衣班消毒清洗。
3.10 多耐患者应定期留取痰标本，至少每周应留取一次痰液标本。按时分析及动态监测痰培养及药敏结果，便于医生使用抗药物类型的选择和疗程的更换及调整。
4.护理
4.1气道湿化气管切开的患者失去湿化功能，易产生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。充分气道湿化可起到抗炎解黏，稀.痰液，保持呼吸道通畅的作用。除了要保持适宜的室内温度和湿度外，还应做到：首先每日气道湿化液应在200ML左右，每4h行雾化吸入一次，每次20分钟，保持呼吸道湿润，以利于分泌物排除。本组2例患者入院时为黄色粘痰，吸痰后吸痰管内壁痰液大量滞留，不易冲净吸痰管，经气管套管及口腔内不宜吸出痰液。予报告主管医生，医嘱予0.9%氯化钠250MI加注射用盐酸溴已新4MG，气道湿化。以每小时4ML湿化液滴入气管内，稀释痰液。经过气道湿化3天，吸出的痰液为白色或黄色粘痰，吸痰后吸痰管内壁痰液易被冲洗。经过气道湿化5-7天，吸出的痰液为白色泡沫痰，吸痰后吸痰管内壁无痰液。抽吸前向导管内滴入无菌盐水3-7ml，可协助病人变换体位、配合叩击（叩背时应自下而上，从边缘到中央，手成勺状）、雾化吸入等方法稀释痰液。呼吸机湿化器温度宜在32-35℃，于痰液排出和保持呼吸道通畅。
表1 痰液粘稠度
4.2.正确吸痰吸痰临床上根据患者咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有啰音，血氧饱和度下降等进行吸痰。整个过程遵循无菌操作原则，口鼻和气道吸痰管要分开，先吸气道后吸口腔，吸痰前后后应必须严格按照“七步洗手法”清洁洗手。
4.3.口腔护理对气管切开患者咳嗽咳痰和吞咽都有不同程度障碍，口腔分泌物无法清除，尤其易引起口腔溃疡。应给予每日口腔护理2次，根据痰液BH值选择合适的口腔清洗液。
4.4.气囊测压
将气管导管的气囊压力保持在25~30cmH2O（1cmH2O），对于保证机械通气治疗，防治严重并发症的发生有重要意义[5]。随着高容量低张气囊和最小闭合容量技术的应用，人工气道的气囊已不需要常规放气[6]。每隔4~6h应监测1次，以有效维持气囊压力正常范围。过高、的有效性及可以部分阻挡鼻咽分泌物下行。专用气囊测压表测量气囊压力科学性强、精确度高，右明确的警戒范围，可操作性强，安全、方便。人工气道建立后，气道导管的气囊必须确保气囊与气管壁间的不漏气，避免口腔分泌物，胃内容物反流误吸入气管，预防呼吸机相关性肺炎的发生，又要防止因气囊过度充气，压力过高压迫气管壁造成的气管粘膜缺血坏死、糜烂而形成溃疡.
5.总结
5.1 须重视环境清洁消毒工作，消毒隔离制度重在落实，细节决定成败。
5.2 加强多重耐药菌的管理，及时筛查、隔离患者，合理使用抗菌药物。
5.3 严格执行手卫生规范，避免手成为传播的媒介。
5.4 合理配置人员。
5.5 加强医院感控知识培训，提高医务人员对多重耐药的认识，加强无菌技术操作，可有效避免不必要的侵入性干预操作。
参考文献：
[1]Chao G X，Zhang X P，Huang Y，et al.Phenotyp and genotypic Characterization of Methicillin-resitant Staphylococcus aureus（MRSA）and methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus（MSSA）from different sources in China[J].Foodborne Pathoq Dis，2013，10（3）：214-221.
[2]李继霞.多重耐药医院感染状况分析[J].检验医学.检验医学与临床，2012，9（3）：298-299.
[3]吴云艳，刘远金，邱丽玉，等，ICU痰培养标本质量影响因素的研究进展[J]，护理学杂志，2013，28（14）：95-96.
[4]李文红，莫蓓蓉，杨华露，等.品管圈在提高医护人员手卫生依从性中的效果评价[J].护士进修杂志.2010.10（11）：821-822.
[5]中华医学会.临床诊疗指南-重症医学分册[M].北京卫生出版社，2009：129-161.
[6]魏宏建.套囊充气方法选择的探讨[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（1）：25
论文作者:梁丽艳,李永芳,何捷金
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年2月下第4期
论文发表时间:2019/6/4
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