医疗保险制度整合是否有利于弱势群体——基于双重差分模型的实证分析，本文主要内容关键词为：实证论文,弱势群体论文,保险制度论文,模型论文,差分论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］F840.613 ［文献标识码］A ［文章编号］1000－8306(2013)02－0081－10
一、引言
目前，我国已初步建立起包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度在内的覆盖城乡的社会医疗保险体系。然而，在取得重大成就的同时，我国社会医疗保险改革也出现了一系列问题，突出地表现在：三大制度分别覆盖不同的人群，在统筹层次、筹资机制、保障水平及管理部门等方面各成体系，存在着诸多差异。这种体系多元分割及制度“碎片化”，固化了现有的城乡二元结构和现有的社会阶层结构，[1](134)损害了整个制度体系的公平性，突出地表现为城乡之间、制度之间和群体之间的保障水平差距过大。因此，为提升公平性，进行三大医疗保险制度整合以最终实现制度框架的基本统一，已经成为大多数学者的共识。[2－4]从理论上看，整合各项医疗保险制度并建立起城乡相对统一的制度框架，可以打破城乡分割、制度分割和管理分割等现状，有效缩小或消除城乡之间、制度之间的保障水平差距。因此，医疗保险制度整合的一个突出作用，就是能够提升整个医疗保险体系的公平性。但是，制度整合固然可以有效解决城乡之间和制度之间的公平性问题，是否必然同时解决人群之间的公平性问题呢？换言之，医疗保险制度整合是否必然有利于弱势群体的境况改善？这是一个非常重要却又相对受到忽视的实证问题。
社会弱势群体是医疗保险的重点保障对象。回顾社会医疗保险的产生和发展历史，实行社会医疗保险体制的各国无不以保障弱势群体的生存权和健康权为最基本的职责。[5](186)作为一种收入再分配机制，社会医疗保险的公平理念集中体现在对弱势群体的照顾，包括在制度设计和政策调整过程中实施“积极差别待遇”的原则，对弱势群体适当倾斜，对贫困落后地区群众予以优先扶助。改革开放以来，我国采取追求GDP增长的政策取向，谋求以经济发展解决社会问题，曾经起到了巨大的历史作用，但也造成社会矛盾尖锐、公平性问题突出等弊端。合理改善弱势群体的状况，实现更大范围和更公平层次上的基本医疗保障，应当成为医疗保险制度整合过程中始终重点坚持的原则。
目前，对于医疗保险制度整合对弱势群体保障状况的影响，国内还缺乏专门研究和定量研究。相关研究大多将重点放在制度整合实践和经验总结方面，通常基于地方性案例就制度整合对公平性的影响做一些定性分析。本文选取广东省已经完成制度整合的典型地区，试图利用医疗保险数据库的大规模个体数据，就制度整合是否有利于弱势群体这一问题进行实证研究。在方法论上，本研究运用双重差分方法集中分析三类对照人群在整合前后医疗自费金额和实际补偿比的变化，以估计制度整合对不同群体保障状况的影响，借以探究制度整合在提升群体之间公平性方面所起到的实际作用，为加快社会医疗保险制度整合和改革提供启示。
二、计量模型与数据说明
(一)计量模型
制度整合牵涉到一系列政策或制度调整，在很大程度上可以将其视为一种政策效应。而当前广泛用于估计政策净效应的计量经济方法是双重差分模型(Difference－in－Difference)(Bertrand,et al.,2002)。在这一模型中，如果将一项政策的实施视为“实验”，则从时间上可以划分为实验期和非实验期，依据是否接受“实验”将样本划分为处理组(Treatment group)和控制组(Control group)。该模型的一般性描述如下：
双重差分模型方法一个重要的假定是：如果没有“处理”问题，处理组和控制组应有相同的平均效应。根据假定及这一模型的原理，待估参数β将反映控制组在接受处理和假定未接受处理两种情况下“实验”前后的变化之差，即去除了不可观测的非政策效应部分之后的政策净效应。这正体现了双重差分的思想。可见，这一方法要求处理组与控制组除了待考察的处理因素外，其他方面应具有“相似性”，如果这一条件不满足，用双重差分方法估计的结果是有偏的。
研究制度整合对弱势群体保障状况的影响，可以视为一项典型的政策效果检验。而弱势群体的境况是否在制度整合过程中得到改善，只有在参保人利用医疗服务并获得医疗保险基金补偿时才能够被观察和衡量。在国际文献中，安德森行为模型是研究医疗服务利用的流行方法。[6][7]这一模型主要思想在于：决定医疗服务利用的主要因素包括三类变量——先定变量(predisposing variables)、使能变量(enabling variables)和需求变量(need variables)。其中，先定变量与个体先天性因素有关，包括年龄、性别、种族等；使能变量与个体的经济状况密切相关，包括收入、教育程度等；需求变量则主要指与个体健康状况有关的指标，尤其是指大病和慢性病情况。
根据安德森的医疗服务利用模型，并引入双重差分原理，可选择以下变量进行建模：对于因变量，以实际补偿比作为保障水平的核心变量，同时另外选择医疗自费总额(out－of－pocket payment,OOP)进行补充分析。其中，实际补偿比是指就医者因参加医疗保险而获得的年度基金补偿金额占其年度实际发生的医疗费用总额的比例，自费总额是指参保人因就医发生的年度实际医疗费用总额扣除医疗保险基金报销之后的自付金额。考虑到医疗自费总额(OOP)呈偏态分布，在建模过程中对其进行了对数转换，因此对自费金额的分析实际上采用的是半对数模型。对于解释变量，依据安德森的做法将其分为三类：先定变量包括年龄、性别；使能变量包括收入水平、工作职位和单位性质；需求变量包括患慢性病情况以及医疗机构的级别。在上述设定基础上，建立以下简单的双重差分模型：
(二)数据来源及变量描述
广东D市的医疗保险制度整合始于2008社保年度之初(2008社保年度是指2008年7月至2009年6月期间)。2008年7月1日起，D市按照“统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用”的原则，整合原有的职工医保和农(居)民基本医疗保险，建立起“一元”化的医疗保险制度，将全市职工及城乡居民全部纳入参保范围，从而成为全省乃至全国率先实现医疗保险制度整合的代表性地区之一。因此，可以将2008社保年度视为实验期，2007社保年度视为非实验期，考虑制度整合这一政策变量对不同群体保障水平的影响。
本文数据源自D市医疗保险数据库1％分层抽样的微观个体数据。这里所谓分层取样，是指将基年系统内全部参保人数根据年龄每5岁作为一层，划分为10个年龄层，每个年龄层抽取该层总人数的1％。根据原始样本数据，2007、2008两个社保年度的参保人数分别为30875人和50540人。为了消除样本异质性可能带来的问题，笔者根据个人身份识别变量，追踪从2007社保年度到2008社保年度始终参保的个人，得到观测值为60574的数据集(各年均有30287个观测)。各主要变量的具体含义和统计描述如表1所示。
根据统计描述，D市整合前后的保障水平总体有明显提高，实际补偿比从58.7％提升到71.9％；因为大量外来人口的涌入，总体上参保人口结构还比较年轻，2008年60岁以上人口占总参保人数的比重仅为7.6％；从单位性质来看，有超过一半的参保人(52.6％)来自“村”，有36.9％的比例来自企业单位；参保人在患病时存在明显的大医院偏好，大多数参保人(52.3％－53.6％)选择三级医疗机构就医，其次是二级医院，仅有15％左右的参保人选择一级及以下的基层医疗机构就医。
利用上述数据及双重差分模型，可以对比三个对照代表组在整合前后的保障水平及费用负担方面的变化。首先，根据年收入水平的不同，将样本人群划分为低收入组、中等收入组和高收入组，并选择最低收入和最高收入群体作为对比组；第二，根据工作职位和身份特点，将样本群体划分为干部、普通工人和其它人员三组，并选择普通工人和干部群体作为对比组；第三，根据参保人健康状况，定义了有慢性病群体并将其与无慢性病群体进行比较。根据第四次全国卫生服务调查，我国城乡慢性病患病率最高的前十位依次是高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎、缺血性心脏病、胃肠炎、椎间盘疾病、胆结石症和胆囊炎白内障。①此处的慢性病即根据上述十项病种而定义，结合D市医保库数据中“出院诊断”变量，将患有上述十种疾病之一的参保人认定为患慢性病的群体，将其他人员划分为无慢性病群体。
在上述三类划分中，低收入者、工人群体和有慢性病群体相对其对照组而言，属于医疗保险的弱势群体，在社会经济地位和健康状况等方面都处于相对弱势地位。弱势群体因为支付能力相对较差或者医疗服务需求相对较大，他们的利益常常受到忽视。因此，医疗保险制度也只有重点照顾低收入者等弱势群体，才能更好地体现普惠性和公平性原则。纵观各地医疗保险制度整合和改革的实践，无不将保障弱势群体的利益放在重要位置。例如，江苏太仓市在统筹城乡的实践中提出“四个倾斜”，即医疗保险待遇向基层倾斜、向老人倾斜、向特殊疾病倾斜、向特殊人群倾斜，促进了社会公平；[8](7－10)成都市在制度整合中重视农民工及其家庭成员的医疗保险权益，在其新建立的城乡居民基本医疗保险制度中，将“父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童等”也纳入了参保范围，并且政府还提供社保补贴以鼓励用人单位为农民工办理医疗保险。②因此，本研究要检验的主要假设是：医疗保险制度整合有利于提高这些群体的保障水平和改善这些群体的保障状况。
三、实证结果及分析
表2报告了因变量分别为自费总额和实际补偿比的关键估计值。模型(1)、(2)、(3)估计了制度整合对医疗自费总额的影响，模型(4)、(5)、(6)则是以实际补偿比为因变量的估计。其中，表中第(1)、(4)列是基础方程的回归结果，(2)、(5)列是在基础方程中引入年龄、性别、单位性质和医疗机构等级等控制变量以后的控制变量以后的回归结果，(3)、(6)列包含上述所有控制变量的多元混合回归。
(一)制度整合对工人群体的影响
通常情况下，行政干部或企业高层管理人员相对普通工人而言，在医疗费用分担方面可能享有更多的优势。[9](1－19)从公平理念出发，制度整合应当有利于降低工人群体的自费负担并适当提高他们的保障水平。因此，我们的研究假设是期望制度整合能够缩小因工作职位不同而造成的保障差距。从医疗自费总额来看，根据简单均值统计结果，在制度整合前工人群体的自付费用为4056元，干部群体为3801元。制度整合之后，工人群体的自付费用减少为2787元，干部群体增加到4219元。显而易见，制度整合使工人自付费用明显减少。但简单均值统计的结果只是一种简单直观地分析，还有待更严格意义上的计量经济学检验。表2的计量分析结果进一步支持了上述结论。从模型(1)、(2)、(3)针对自费总额的回归结果来看，在制度整合之前，工人群体和干部群体之间的医疗自费金额差异并不显著。制度整合使工人群体的医疗自费金额显著降低，表现为反映整合影响的系数在(1)、(2)、(3)列中分别为－0.597、－0.405和－0.409，并在至少10％的水平下显著。
从实际补偿比来看，根据简单均值统计结果，在整合前工人群体的实际补偿比为56.4％，干部群体为70.2％。整合之后，工人群体的实际补偿比增加到71.7％，干部群体增加到73.2％。制度整合明显提升了工人群体的保障水平并使两大群体的保障水平差距缩小。表2列示的结果提供了更严格统计学意义上的证据。根据模型(4)、(5)、(6)的估计结果，在制度整合前，工人群体的实际补偿比显著小于干部群体(至少5％的显著性水平)，制度整合使工人群体的保障水平显著提高，表现为反映整合影响的系数在(4)、(5)、(6)列中分别为8.41、5.45和5.5并显著。
由此可见，无论从自费负担还是实际补偿比来看，制度整合都显著改善了工人群体的医疗保障状况。工人群体是D市医疗保险参保人的主要群体，其中相当一部分是外来务工人员(该地外来人员比重高达51.4％，已经超出本地人口的比重)。在制度整合之前，这一群体主要参加的是该地区的住院医疗保险，保障水平低于本地职工参加的综合医疗保险。制度整合之后，他们和本地职工一样纳入了统一的基本医疗保险制度，并在地方各级财政的有力支持下其保障水平得以提高。
(二)制度整合对低收入群体的影响
收入越低的群体，患病概率越高，对医疗卫生服务的需求越大。这就导致低收入群体往往面临更高的医疗负担。这一现象在世界上其它国家也不同程度地存在。因此，从医疗保险的公平理念出发，本文的另一研究假设是期望制度整合能够缩小不同收入水平群体之间的保障水平差距，并适当体现对低收入群体的倾斜。简单均值统计结果与这一假设相一致：制度整合前，低收入群体的自付费用为5243元，高收入群体为3612元。制度整合之后，低收入群体的自付费用减少为3003元，高收入群体减少到3190元。这说明制度整合使低收入群体的自付费用明显降低并使不同收入群体的负担差距缩小。本文的计量分析结果进一步印证了简单均值统计结论。从模型(1)、(2)、(3)的回归结果来看，在制度整合之前，低收入群体和高收入群体之间的医疗自费金额差异只有模型(2)的该项系数为正(0.533)且高度显著，表明自费金额并未明显体现出对低收入群体的照顾。制度整合后，低收入群体的医疗自费金额显著降低，表现为反映整合影响的系数在(1)、(2)、(3)列中分别为－0.503、－0.596和－0.602并高度显著。
从实际补偿比来看，简单均值统计结果和计量分析结果也从不同角度支持了不同收入群体保障水平差距缩小的假定：根据简单均值统计，在整合前低收入群体的实际补偿比为52.4％，高收入群体为67.4％。整合之后，低收入群体的实际补偿比增加到72.3％，高收入群体增加到70.7％。根据表2中模型(4)、(5)、(6)的计量分析结果，在制度整合前，低收入群体的实际补偿比在至少5％的水平下显著小于高收入群体，制度整合使低收入群体的保障水平显著提高，表现为反映整合影响的系数在(4)、(5)、(6)列中分别为16、18.1和18.2并在1％的水平下高度显著。
以上结果表明，制度整合使低收入群体的自费医疗支出显著降低，而这一群体的保障水平(实际补偿比)相比高收入群体则相应得到显著提高，即制度整合显著改善了低收入群体的保障状况。这可能是因为，在制度整合之后，一方面市镇(街)各级财政对低收入群体提供了可观的补贴，另一方面，整合之后的制度为这一群体提供了更全面和更高水平的保障，因为他们不必因筹资能力限制而不得不参加保障水平相对较低的农村居民医疗保险和住院医疗保险。
(三)制度整合对慢性病群体的影响
有研究表明，慢性病群体会导致持续的医疗费用支出，从而可能给家庭带来较大的财务压力甚至使家庭陷入财务困境。[10](52－54)因此，各地医疗保险制度在筹资、待遇等主要方面通常都会向老年群体和慢性病群体的倾斜。但是，制度整合之后，慢性病群体的保障状况是否得到进一步改善呢？表2中的模型(4)、(5)、(6)估计结果表明，在整合前，慢性病群体的实际补偿比显著高于无慢性病群体，但制度整合对慢性病群体保障水平的影响并不显著。除此以外，包括模型(1)、(2)、(3)在内的各项回归系数都不显著。这可能有两个方面的原因：一是在整合前，D市医疗保险制度已经较好地实现了对慢性病群体的照顾，因而在制度整合之后不需要做过大的调整。二是与样本量以及慢性病群体的定义方式有关。限于数据可得性，本研究定义的慢性病群体仅仅是指有慢性病就诊记录且获得基金补偿的群体(因为只有如此才会在医保数据库有记录)，那些患慢性病但是未发现，或未在这两年内治疗，或者治疗后未符合基金补偿条件的群体，还未能包括在内。这就很大程度上降低了慢性病群体的“识别率”。根据第四次全国卫生服务调查，全国慢性病患病率高达20％，其中城市为28.3％，农村为17.1％。③但对于D市医疗保险数据，2007、2008两个社保年度有慢性病记录的分别是332和451例，仅占样本总数的1.1％和1.5％(表1)，这表明慢性病患病人数可能被大大低估，从而影响到计量分析结果的有效性。
四、结论与政策建议
制度整合是我国社会医疗保险体系正在进行的一场意义深刻的变革。弱势群体的境况能否在这场变革过程中得到改善，他们的权益能否得到合理保障，在很大程度上是衡量这场变革是否成功的重要尺度。本文实证分析表明，从总体上看，通过制度整合，D市工人群体和低收入群体相对其对照组自费医疗支出显著降低，保障水平则相应得到显著提高。这说明医疗保险制度整合缩小了不同社会经济地位群体之间的保障水平差距，有力地改善了弱势群体的保障状况，因而D市的制度整合总体上是成功的。但值得一提的是，D市这种意义上的成功有其特殊性。作为珠三角经济发达地区，D市地方财政具备强大的财力为医疗保险整合提供支持。同时，外来人员大量流入使该地区参保人员结构年轻化，能够有力地缓解整合后的基金支出压力。这些特征和优势有利于开源节流，为整合过程中改善弱势群体的境况创造有利条件。
从社会公平的理念出发，照顾弱势群体利益并将其作为重点保障对象，是包括医疗保险在内的社会保障发展的应有之义。[11](35－39)可以预见，随着社会医疗保险制度改革的深化，全国将会有越来越多的地区启动制度整合进程。因为当前社会医疗保险的统筹层次很低，普遍还是地市级(甚至县级)统筹。这就使得全国统筹单位非常众多。考虑到各统筹地区的社会经济发展差距很大，医疗制度规定各有不同，某个地区的整合经验并不能放之四海而皆准。但关注弱势群体，合理体现向弱势群体的政策倾斜，应当是各地进行医疗保险制度整合不可忽视的重要原则。与此同时，为使制度整合有效地改善弱势群体的境况，还有必要重视三个方面的工作：
首先，完善财政投入机制是重要前提。制度整合过程，在很大程度上是提高弱势群体保障水平、逐步缩小群体之间保障水平差距的过程。在医疗费用不断上涨，筹资和待遇水平总体偏低的前提下，制度整合通常离不开筹资机制调整和筹资水平的提高。考虑到弱势群体的支付能力有限，为成功实现制度整合，真正使弱势群体的境况得到应有的改善，完善财政投入机制是重要一环。包括中央在内的各级政府应当在财力许可的范围内积极增加投入并扮演重要角色。广东D市在整合之初按“多方筹资，财政补贴”的原则重构其筹资机制，在制度上明确了市、镇(街)各级财政的补贴责任，有力地推动了其制度整合进程。
其次，在合理划分弱势群体的前提下进一步完善筹资和补偿机制。当前，全国各地筹资和补偿机制的设计，大多体现了对不同年龄层次群体的区别对待，也有不少地区(例如广东省D市)体现出对慢性病群体的照顾，但总体而言，筹资和补偿机制的设计还比较粗略，尤其是缺乏对低收入群体和高负担群体的合理区分，不仅影响到财政投入体制的完善，也使医疗保险制度在弱势群体的保护方面作用有限。卫生经济学者保罗·J·费尔德斯坦认为，按年龄分类很难直接确定当前医疗需要及可能出现的经济困难，未来医疗制度可以根据收入水平及医疗费用在收入中所占的比重对受益者进行分类。[12](342－343)在条件允许的情况下，对于弱势群体应设立一个医疗费用自费支出上限(而不是基金支付限额)，以免他们因高额医疗费用而在经济上陷入困境。
最后，应大力发展门诊统筹。以“保大病”为主的定位不仅容易造成对门诊保障的忽视，影响了参保受益面的扩大，也容易使缺乏支付能力的低收入者等弱势群体在面对大病时选择放弃治疗或治疗不充分，而高收入群体则通常选择充分治疗，从而造成低收入者补贴高收入者的“逆向再分配”现象。尤其是新农合和居民医保以“大病统筹”为主，相对忽视了初级卫生保健，这不符合城乡居民的疾病风险发生规律和基本医疗需求。从卫生经济学角度看，常见病的发病频率远远高于重大疾病，且受众面广，很多情况下是小病没有得到及时有效治疗而变成大病。因此，只保大病的政策定位显然是不合适的。而普遍开展门诊统筹是拓宽保障功能、改善弱势群体保障状况的重要举措。
［收稿日期：2012.12.18］
注释：
①卫生部统计信息中心编．2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告[M],北京：中国协和医科大学出版社，2009年，第99页。
②《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》成都市人民政府令(2008)第155号。
③卫生部统计信息中心编．2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告[M],北京：中国协和医科大学出版社，2009年，第30页。