【摘要】 目的 研究不同麻醉方式对老年骨科手术患者B型尿钠肽(BNPB－typenatriureticpeptide)的影响.方法 选择９０例年龄在６０岁以上的骨科下肢手术患者.随机均分为３组,每组３０例:Ⅰ组采用全身麻醉;Ⅱ组采用椎管内麻醉;Ⅲ组采用B超引导下神经阻滞麻醉;观察三组患者麻醉各时段平均动脉压及心率的波动情况,并对比三组术前(T１),术后２h(T２),术后１d(T３),术后３d(T４),术后７d(T５),五个时点血清BNP量以及一个月内心脑血管事件的发生. 结果 Ⅰ组和Ⅲ组术中较Ⅱ组患者平均动脉压、心率稳定(P＜０．０５);Ⅲ组在术前术后血浆BNP水平比较无明显差异(P＞０．０５),其他两组血浆BNP值在术前术后水平比较差异较大(P＜０．０５);．一个月内Ⅲ组心血管事件发生率明显低于其他两组(P＜０．０５).结论 相对于全麻及椎管内麻醉,B超引导下神经阻滞麻醉用于老年患者骨科手术更能减少围手术期的心肌损害,降低心脑血管事件的发生机率. 【关键词】 骨科手术; B型尿钠肽; 神经阻滞麻醉; 全麻; 心肌损害【中图分类号】R７２６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００８４－０１
随着社会老龄化发展,接受骨科手术的老年患者越来越多.有研究资料表明,老年患者骨科手术术后心血管并发症的发生率显著高于中青年患者.[１]本研究通过比较三种不同麻醉方法用于老年患者骨科手术时B型尿钠肽的变化,探讨神经阻滞麻醉在老年患者骨科手术中应用是否更能减少围手术期的心肌损害,减少术后心血管事件的发生率,提出BNP动态监测是否可以作为老年患者非心脏手术的必要监测项目.
１ 资料和方法
１．１ 研究对象 选择２０１４年８月至２０１５年８月９０例年龄在６０岁以上的骨科下肢手术患者.手术时间在１~３小时之间.经院伦理委员会批准,和患者签署同意书后,随机均分为３组,每组３０例:Ⅰ组采用全身麻醉;Ⅱ组采用椎管内麻醉;Ⅲ组采用B超引导下神经阻滞麻醉;所有患者术前无心脏疾患发作病史,无免疫性疾病,无服用抗凝药物病史,无服用阿片类药物史.三组患者在体重、年龄、性别、手术时间、手术种类、ASA 分级等方面无显著差异性(P＞０．０５). １．２ 麻醉方法 每位患者麻醉前３０min给予鲁米那０．１g,阿托品０．５mg.Ⅰ组麻醉诱导采用咪唑安定０．０５ mg/kg,丙泊酚１~１．５ mg/kg,顺阿曲库铵０．１５mg/kg,舒芬太尼０．３μg/kg,切皮前静注凯纷５０mg,以后持续静脉泵注丙泊酚３~６mg??kg－１??h－１,顺阿曲库铵０．０６~０．１２mg??kg－１??h－１, 瑞芬太尼０．５~１．０μg??kg－１??min－１ 维持麻醉,七氟醚浓度在１％ ~３％ 维持麻醉.气管插管后接drager麻醉机行机械通气,呼吸频率为１２ 次/分, 潮气量为８~１０ml/kg,,吸呼比１:２全身麻醉;Ⅱ组采用L２,３或L３,４穿刺行腰硬联合麻醉,蛛网膜下腔用药(１０％ 葡萄糖１ML＋ 布比卡因１５mg),平面尽量控制在T８以下;Ⅲ组采用B超引导下股神经阻滞加坐骨神经阻滞或腰从神经阻滞加坐骨神经阻滞,麻醉用药一组神经从给予局麻药１５ML其中包括(罗哌卡因８９．７mg＋ 利多卡因１００mg)各组用DatexAS３型多功能监测仪连续监测SpO２,ECG,PETCO２,HP,有创Bp,维持呼吸、循环稳定.
１．３ 镇痛方法 三组手术结束后均给予自控式静脉镇痛泵.镇痛泵配药根据手术大小调整. １．４ 观察指标 观察对比三组麻醉各时段(麻醉前、麻醉后５min、手术开始１h、术毕)时的平均动脉压(MAP)及心率(HR)的差别,并观察麻醉前(T１), 麻醉后２h(T２),麻醉后１d(T３),麻醉后３d(T４),麻醉后７d(T５),五个时点BNP水平以及一个月内心脑血管事件的发生率.(心脑血管事件包括严重心律失常,左心衰,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,脑栓塞等.) １．５ 数据采集与处理 所有指标均用X±s表示,采用SPSS１３．０统计分析软件进行统计学处理,组内比较采用t检验;组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)法,P＜０．０５为差异有显著性.
２ 结果
２．１ 三组患者术中各时点HR、MAP的比较 I组在术毕时MAP,HR同其他各时点相比差异最大(P＜０．０５,表１);Ⅱ组在麻醉后５minMAP,HR同其他各时点比差异最大,循环波动较大(P＜０．０５,表１),III组各时点MAP,HR水平比较无明显差异(P＞０．０５).(见表１) ２．２ 三组患者麻醉前,麻醉后五个时点BNP值的比较 Ⅲ组(神经阻滞组) 在术后２h(T２),术后１d(T３),术后３d(T４),术后７d(T５)三个时点同麻醉前(T１)血浆BNP水平比较无明显差异(P＞０．０５),其他两组血浆BNP值在术后１d(T３),术后３d(T４),术后７d(T５)三个时点水平比较差异较大(P＜０．０５)．
３ 讨论
现如今老年患者接受骨科手术越来越多,[１]而这些老年手术患者大多伴有不同程度的心功能下降,冠状动脉供血不足等情况.麻醉则可以通过麻醉状态下心血管张力的改变以及对神经调节功能的干扰及等多种途径影响心血管功能.[２]老年患者非心脏手术后心血管事件的发生日趋增多,如何更好的控制术中呼吸循环稳定减少麻醉对心肌损害,如何预测并减少术后心血管事件的发生已成为困扰麻醉医生的首要问题.[３－４] 用血浆BNP值反映老年患者手术后心血管事件的风险性已成为研究热点. 本研究采用多时点比较三种麻醉方法术中循环改变,血浆BNP值的变化以及术后一个月以内心脑血管事件的发生率.我们发现,神经阻滞组及全身麻醉组在术中维持循环稳定上要优于椎管内麻醉组,而神经阻滞组在各个时点对血浆BNP值的影响最小,心脑血管事件发生率最低.B超引导下神经阻滞麻醉,能将局麻药准确的注射到神经干旁,通过阻滞外周神经达到麻醉效果,操作简单,安全有效,是对患者影响最小的麻醉方法,有利于心肌的保护. 本文研究结果提示,不同麻醉方式对老年患者术心血管事件的发生有一定的影响,BNP动态监测是评估非心脏手术的心血事件的较好手段,可以提醒麻醉医生针对不同的患者选择更合适的麻醉方式,防范或减少围术期血管意外的发生. 参考文献[１] 张运剑,赵宁．骨科手术后肺栓塞死亡的危险因素研究[J]．北京大学学报,２０１０,４２(６):７０８－７１２ [２] 郭文俊,金孝岠,等．不同麻醉方法对中老年手术患者围术期心肌肌钙蛋白I的影响[J]．皖南医学院学报,２００２,２１(４):２９６－２９８ [３] 何玲玲,余国龙等．血浆B型尿钠肽动态变化对急性左心衰患者短期预后及死亡风险预测价值[J]．临床心血管病杂志,２００９,２５(３):２１６－２１８ [４] 崔洁,李平新,等．胸部恶性肿瘤患者开胸手术前后血浆脑钠肽检测的意义[J]．实用医学杂志,２０１２,２８(１):８８－９０
论文作者:高铁梅 吴冰清 茆顺翠
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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