江岱琪 黎容清 吕玉洁 郭振洁
(广西医科大学附属肿瘤医院放疗科 广西 南宁 530021)
【摘要】 目的:观察阿司匹林肠溶片预防PICC相关性血栓的疗效。方法:PICC置管患者536例，分为观察组及对照组各268例，观察组每日服用阿司匹林肠溶片100m，连服1个月，对照组不服任何药物,观察两组患者血栓发生率及药物不良反应。结果:观察组血栓发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组凝血酶原时间(PT) 、国际标准化比值（PT-INR）、活化部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶时间(TT)以及纤维蛋白原，用药前与用药后比较，无统计学差异（P＞0.05）；无胃肠道不良反应发生。结论:阿司匹林肠溶片用于预防肿瘤患者PICC导管相关性血栓，能有效降低血栓发生率。
【关键词】 阿司匹林肠溶片；肿瘤患者；导管；血栓
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0218-02
经外周置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）由于留置时间长，护理方便，能减少患者反复穿刺痛苦，避免静脉受化疗药物等刺激，提高医务人员工作效率，且避免中心静脉导管插管时所引起的血胸及气胸等并发症，目前，作为静脉治疗途径已广泛应用于临床。但在导管使用过程中，同时可能存在并发症，其中PICC导管相关性血栓是临床医生及护士最不希望出现的并发症。据报道, PICC导管相关性血栓总发生率为13.37％～38.5%,其中无症状血栓发生率为71.4%%～85.7%[1-2]，血栓发生后可能会导致感染、肺栓塞以及血栓后综合征等，处理较为被动。因此，预防PICC导管相关性血栓显得尤为重要。2012年6月至2015年7月，我院对268例PICC置管后患者采用阿司匹林肠溶片预防导管相关性血栓，取得了较好效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
536例留置PICC患者中，鼻咽癌212例，宫颈癌45例，子宫内膜癌16例，乳腺癌68例，直肠癌48例，腮腺癌39例，喉癌32例，食管癌13例，淋巴瘤63例。男267例，女259例，中位年龄48.6岁。患者无糖尿病史，无胃病史、血栓史及上腔静脉压迫症；均为首次置管，置管前出血时间、凝血时间正常，留管时间为1.5～4个月。按置管序号单号268例为观察组，双号268为对照组，两组病种、置管静脉、穿刺部位及穿刺成功次数、年龄、性别、凝血指标比较，无统计学差异（P＜0.05）,具有可比性。
1.2 PICC置管
导管类型：两组均选用美国巴德三向瓣膜式单腔4FrPICC导管；置管操作：由经过培训并持有PICC置管证书护士进行置管；导管尖端位置：均经Ｘ线胸正位片摄片证实达上腔静脉中下1/3段。
1.3 预防方法
两组患者置管后当天均指导其置管上肢交替做握拳与松拳功能锻炼，用肝素钠盐水(含肝素钠10U/ml)常规封管维护导管。观察组置管第二天开始口服阿司匹林肠溶片100mg，每天1次，连服30天。
1.4 诊断标准及观察内容
彩色多普勒超声检查上肢静脉血栓形成诊断标准：管腔不能被压瘪；管腔内实性回声；管腔内血流信号充盈缺损；血流频谱失去期相性改变；乏氏反应消失或减弱；挤压远端肢体血流增强消失或减弱。两组患者置管后由专职护士每天测量置管上肢臂围，当上肢出现肿胀、疼痛、穿刺口渗血等时，即行彩色多普勒超声检查，以确诊血栓形成；观察组服药结束后查凝血功能，并观察有无胃肠道不适症状。
1.5 统计学方法
比较两组患者上肢静脉血栓的发生率、置管前及服药结束后的凝血指标变化。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 血栓发生率
观察组发生血栓1例，发生在置管后第49天，对照组发生血栓8例，最早1例发生在置管后24小时，最迟1例发生在置管后第31天，平均14.7天。
观察组血栓发生率为0.3%，低于对照组2.98%，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1。
表1 两组血栓发生率比较 （例）
2.3 胃肠道不良反应
无恶心、呕吐、上腹痛等不适，也未发现消化道出血及明显的肝功能损害。
3.讨论
PICC导管相关性血栓是指PICC置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜以及患者自身血液高凝状态等因素作用，使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程[3]，血栓形成是引起导管功能不良和功能丧失的主要原因，如果处理不及时，会导致导管相关性感染，拔管过程中可能血栓脱落而发生脑栓塞、肺栓塞以及静脉高压、上肢水肿、疼痛等血栓后综合征。目前，血栓形成后解决的办法是溶栓及拔除导管，但往往增加患者的痛苦及经济负担，直接影响导管的使用寿命。
阿司匹林为环氧化酶抑制剂，其通过不可逆的抑制环氧化酶的途径阻断花生四烯酸转化为血栓素，减少血栓素生成，抑制血小板聚集、从而减少血栓形成。目前是心血管疾病的一级和二级预防用药。据彩色多普勒超声观察，PICC置管后血栓最早发生在置管第2d[1]，因此，观察组置管后当天即开始口服阿司匹林肠溶片,由表1可见，观察组血栓发生率明显低于对照组（P＜0.05）。两组患者发生的血栓均为症状血栓，由于未做彩色多普勒超声动态观察，对无症状血栓未能及时发现。患者在使用阿司匹林肠溶片同时，如能用彩色多普勒超声动态观察，更能准确反映血栓形成。
文献报道[4]，留置中心静脉导管患者每日服用阿斯匹林100mg,连服6个月，PT和APTT延长（P＜0.05），而观察组用时间为1个月,较文献报道时间短，由表2可见，用药前、用药后各项凝血指标比较均无差异（P＞0.05），可能与用药时间短有关。阿斯匹林肠溶片口服后在肠内溶解吸收，对胃粘膜不产生刺激作用，但有报道[5-6],长期口服低剂量阿斯匹林,仍有发生胃、肠溃疡可能。肿瘤患者由于化疗及放疗反应常同时使用兰索拉唑等质子泵抑制剂保护胃粘膜，因此，观察组患者服用阿斯匹林肠溶片期间没有出现恶心、呕吐、食欲不振、上腹痛等胃肠道不良反应。但需注意，由于化疗药对胃肠粘膜有一定刺激性，为避免阿斯匹林加重对胃肠粘膜的损伤，需指导患者饭后服药，化疗期间暂停服药，同时注意观察有无牙龈出血、皮下出血等出血症状，定时查凝血功能。
纤维蛋白原是主要凝血因子，其水平升高会导致血液粘稠度增高，使红细胞、血小板发生聚集，从而促进血栓形成。观察组发生1例血栓是在置管第49天，即服药结束后第8天发生，该患者置管前纤维蛋白原为4.96g/L,是两组置管患者中纤维蛋白原最高者，预防用药后仍发生血栓，是否与置管前纤维蛋白原较高有关，以及是否需要延长用药,还有待进一步研究。
【参考文献】
[1]刘卫娟，叶绿苗，王瑛等. B超随访与肿瘤患者PICC导管相关性血栓检出的相关性研究.中国医疗前沿,2013,8（19）:102-109.
[2]Abdullah B J,Mohammad N,Sangkar J V,et al.Incidence of Upper Limb Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters(PICC)[J].Br J Radiol,2005,78(931):596-600.
[3]Turcotte S,Dubé S,Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward[J].World J Surg,2006,30(8):1605-1619.
[4]常锋，段利娜，李丹丹.阿司匹林和氯吡格雷预防长期性中心静脉导管功能不良的临床研究［J］.中外医疗，2013，27：12-13.
[5]Nishida U,Kato M,Nishida M,et al.Evaluation of gastrointestinal injury and blood flow of small bowel during low dose aspirin administration［J］.J Clin Biochem Nutr,2011,48(3):245-250．
[6]胡海一,宗晔,张澍田.有关阿司匹林与消化道黏膜损伤的调查分析［J］.临床和实验医学杂志,2013,12（11）:862-864.
论文作者:江岱琪,黎容清,吕玉洁,郭振洁
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/23
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