兰州大学第二医院 甘肃 兰州 730030
【摘要】胃肠手术后患者，早期肠内营养相对于肠外营养不仅安全，而且促进了患者的恢复，减少了并发症的发生，被不同国际指南推荐使用，本文参考近年来关于营养支持的相关文献报道，对胃肠道术后肠内营养相对于肠外营养的优劣作以综述。
【关键词】肠内营养；肠外营养；胃肠手术
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-365-02
Arvid Wretlind及其团队在上世纪60年代首次实现了全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）[1]，TPN在临床上的应用已达50多年，早期主要应用于胃肠功能衰竭，短肠综合征。随着其应用的广泛，导管源性感染、全肠外营养相关性胆汁淤积、高血糖症、肝脏脂肪变性、高代谢应激等并发症随之而来。肠内营养（enteral nutrition, EN）由于更加符合人体的生理过程，在维持肠道正常功能，调节免疫等方面优于肠外营养（表-1），但是关于肠内营养的适应症及使用时机，不同医疗机构存在显著的差异。本文参考近年来已发表的关于胃肠道手术后EN与肠外营养（parenteral nutrition, PN）疗效的相关meta分析及随机对照试验等，对胃肠道手术后EN的优劣做以详实的对比报道。
1 肠内营养及肠外营养
EN一般指机体经口或通过管道（鼻肠管、鼻胃管、空肠造瘘口，以及胃造瘘口）间接输送营养物质至胃肠道而获取营养。如文献没有特别指明，一般是通过管道途径的肠内营养。肠外营养是通过中心静脉（central parenteral nutrition, CPN）或外周静脉（peripheral parenteral nutrition, PPN）而获得能量补充，一般的全肠外营养就指的是经中心静脉的肠外营养。传统认为，胃肠道切除术加一期吻合后，一般应禁食，待肠道功能恢复后才可行EN。但是，大量研究证据表明，术后早期肠内营养不但是安全的，而且促进肠道功能的恢复，减少了并发症的发生[2,3]，术后缺乏肠内营养供应的刺激将导致胃肠运动和血液循环障碍，抑制消化道分泌功能，削弱胃粘膜屏障，加速致病菌的繁殖，增加肠道细菌移位[4]。目前最新的国际指南均推荐早期肠内营养[5-8]，Meta分析结果也证实胃肠道术后早期肠内营养具有较多的优势（表-2）[9-11]。关于PN使用的时机有不同的推荐，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）建议，2-3天不能或不宜EN的患者，可在24-48小时内选择PN，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐，如患者不能或不宜行EN超过5天者，应提供PN[5,6]。PN多用在急重症患者的营养支持，但一项多中心的研究表明[12]，大约40%的患者PN联合EEN的治疗的原因是不明，大多是由于担心长时间的肠梗阻或者不能耐受EN，将导致营养不良，但是研究发现，患者的死亡率却是EEN（27.8%）组低于早期PN（34.6%）或晚期PN（35.3%）联合EN组的，并且延长了住院时间。因此，PN在临床实践的应用中应把握严格的适应症。
2 肠内营养及肠外营养的优势
EN与PN存在不同的生理过程，肠内营养借助机体自身的消化吸收功能，肠外营养直接将营养物质以机体非选择性的方式输入机体，PN独特的生理过程，忽略了胃肠道在机体免疫学以及微生态平衡中的作用。肠内营养可维持胃肠道的分泌、运动功能，降低肠道缺血再灌注损伤，减少肠道的通透性，提高患者免疫力，降低血清内毒素水平和炎症介质，保持胃肠道粘膜的屏障功能[13,14]。Kudsk等研究发现，相对于EN，PN支持治疗的小鼠肺脏IgA明显减少，暴露于流感病毒后60%出现病毒血症，而刚开始给予PN后改为经正常进食的小鼠无一例出现病毒血症[15]。动物实验研究还发现，EN可以快速扭转TPN引起的肝脏免疫功能的损伤，增加肝脏单核细胞数量和Kupffer细胞脂多糖受体的表达[16]。
总的来说，胃肠道手术后早期肠内营养是被推荐的，但是相关Meta分析纳入标准不甚严格，评价指标不甚全面，还需要更多设计合理大样本量的RCT提供高质量的证据。从已发表的试验数据来分析，食管癌术后早期肠内营养，可以改善术后营养状况，减少并发症的发生，维持肠道黏膜屏障，缩短住院时间，减少医疗花费，但是相关RCT较少，未检索到相关Meta分析，其统计学意义难以评估[17,18]。胃大部及全胃切除术后，早期肠内营养相对于肠外营养是安全可靠的，可较早恢复肠蠕动，而在改善术后营养状况、减少并发症的发生，住院时间可能没有明显差异，其结果还有大样本量RCT提供高质量证据（表-3）[19-22]。关于胰十二指肠切除术术后的两项Meta分析表明，术后EN是安全的，术后并发症、死亡率两者没有明显差异（表-4）[23,24]。一项结直肠癌手术后的RCT表明，术后EN可改善患者营养状况及免疫功能，加速肠蠕动功能恢复，缩短住院时间，但样本量较少，结果有待进一步验证 [25]。值得提到的是，急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是普通外科的常见病，传统PN是治疗的SAP主要方法，而且目前仍然被广泛应用于急性重症胰腺炎的临床治疗。但近年来多个meta分析的结果显示，完全肠内营养与全肠外营养相比，肠内营养在治疗SAP时有明显的优越性，死亡率、感染率、脏器衰竭发生率、手术干预率均降低，两者在住院时长上两者没有明显差异，故推荐SAP患者行EN营养支持（见表5）[26-29]
3 关于肠内营养的缺点
尽管肠内营养广泛应用于临床，但必须明确肠内营养的缺陷。1977年Jeejeebhoy等发现长期TPN引起体内铬缺乏，随后关于铜、硒、铁、锌以及维生素的缺乏也被报道，长期肠内营养也可致Cu、Zn等离子缺乏，补充这些粒子可明显提高患者的免疫及造血功能，减少医院内感染的发生[30,31]。EN时，机体对能量摄入很难估算，营养物质在肠内的吸收率不确定，予以EN不能迅速纠正机体营养状态，对于重症患者可能是弊大于利[32]，同时危重病患者，由于存在消化道黏膜的水肿[33]，Se、Zn、Cu吸收障碍，尤其对存在氧化应激的患者，由于Se、Zn、Cu等潜在的抗氧化效应，经静脉途径补充微量元素是唯一比较可靠的办法, 同时应注意到一些微量元素是一把双刃剑，Cu、Fe、Se在一定条件下也可称为促氧化剂[30]。再者，EN不能适用于所有胃肠道术后的患者，比如：小肠广泛切除、全消化道道吸收功能障碍的患者，EN 有时还会引起误吸、反流或诱发肺炎、腹胀、腹泻、腹痛等并发症。当术后平均动脉压低于60mmHg，尤其需要儿茶酚胺类药物维持血流动力学稳定的时候，应当停止肠内营养供给[34,35]。另外，由于胃肠道术后，可能存在缺血再灌注损伤，术后早期肠内营养可以导致致死性的肠坏死[36,37]，所以应当严格掌握操作技术，密切评估患者病情后予以正确选择营养支持方式。
4 结语
胃肠道术后早期肠内营养应作为首选，顾及胃肠道术后吻合口瘘以及胃肠运动功能障碍而延迟EEN没有科学依据，现有的资料也不能表明胃肠道术后PN配合EN，优于EN的单独使用。近年来，关于营养支持的研究，有不少集中在营养成分的选择上，一些营养因素如精氨酸、谷氨酸盐、ω-3 脂肪酸和核糖核酸（RNA），已经被证明除营养作用外，还能增强机体免疫功能 [38-40]。研究发现，免疫营养支持与标准营养支持相比，可以降低感染的发生，减少吻合口瘘的出现[41,42]，鱼油脂肪乳肠外营养配合肠内营养可有效改善胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy PD）后营养状态，减少肝脏损伤以及感染的发生，并缩短术后住院时间[43]。今后，关于营养支持的研究将朝着要素饮食成分选择的道路继续前进。
注：(-)表示没有明确数据。
注：(-)表示没有明确数据。
注：(-)表示没有明确数据。
参考文献：
[1] Mette M, Berger.The 2013 Arvid Wretlind lecture: Evolving concepts in parenteral nutrition[J]. Clin Nutr, 2014,33(4):563-70.
[2] Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev; 2006 Oct 18:CD004080.
[3] Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011;35:473–87.
论文作者:魏亚玲,耿婕, 熊岁婷,何阳,付潇婷
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/26
标签：营养论文; 术后论文; 患者论文; 胃肠道论文; 功能论文; 机体论文; 肠道论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;