（西安市中心医院 普外三科 陕西 西安 710000）
【摘 要】目的：探讨乳腺癌根治术后并发皮下积液和皮瓣坏死的防治体会。方法：选取158例乳腺癌手术患者的临床资料。分析其发生原因，总结防治经验。结果：有皮下积液者皮瓣坏死率明显高于无皮下积液者。经过穿刺引流、创面换药，均在5～20 d后治愈。皮下积液与术后引流不畅，局部包扎不当等有关。结论：乳腺癌术后皮下积液是导致皮瓣坏死的主要原因之一。皮下积液发生因素主要与手术及术后处理不当有关，通过合理的术前评估和预防淋巴管瘘、 合理应用电刀、 术后皮下放置引流管充分引流及合理的胸带包扎可以减少皮下积液的产生，从而减少皮瓣的坏死。
【关键词】乳腺癌；术后并发症；皮下积液；皮瓣坏死
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0253-01
【Abstract】Objective: To explore the prevention and treatment of subcutaneous effusion and skin flap necrosis after radical mastectomy for breast cancer. Methods: the clinical data of 158 cases of breast cancer surgery were selected. Analyze the causes and summarize the experience of prevention and cure. Results: the necrosis rate of skin flap necrosis was significantly higher than those without subcutaneous effusion. After puncture and drainage, wound dressing, all in the 5 ~ 20 d after curing. Subcutaneous effusion and postoperative drainage is not smooth, and other related to improper dressing. Conclusion: the subcutaneous fluid is one of the main causes of skin flap necrosis after breast cancer surgery. Subcutaneous effusion occurred factors mainly with surgery and postoperative improper handling relevant, through the reasonable preoperative evaluation and prevention lymph duct fistula, rational use of electric knife, postoperative subcutaneous placement of drainage tube and adequate drainage reasonable chest bandaging can reduce subcutaneous effusion, thereby reducing the flap necrosis.
皮下积液和皮瓣坏死是乳腺癌术后近期常见并发症， 国内外文献综合报道发生率为 １０％ ～ ６１％之间。这些并发症虽然不会直接影响患者的生命，却能影响术后辅助治疗的尽早进行。本文对西安市中心医院2010年1月到2014年12月间收治的158例乳腺癌患者的临床资料进行了回顾性分析，以探讨术后并发皮下积液的原因及其对皮瓣坏死的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年1月到2014年12月间收治的158例乳腺癌手术患者，其中156例行乳腺癌改良根治术，2例行保乳根治术。均为女性，均以无痛性乳房肿物就诊，年龄29-76岁，平均45.6岁。所有病例均经病理检查确诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆158例患者中，发生32例皮下积液 （20.2%），其中合并皮瓣坏死8例（25.0% ）；无皮下积液126例 （79.8%），其中皮瓣坏死6例 （4.76%）。
1.2 方法 156例行乳腺癌改良根治术，包括整个乳房、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线；2例行保乳根治术，包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。术中用电刀进行皮瓣分离，中厚皮瓣（脂肪平均厚度5-8mm）距皮缘5cm的皮瓣处保留少量脂肪，采用无张力缝合，术后于腋窝留置负压引流管，切口适当采用弹力绷带加压包扎。
1.3 皮下积液及皮瓣坏死的判断标准
1.3.1皮下积液：局部皮瓣隆起，触之有漂浮感，局部穿刺或切开有液体流出。<50ml为少量积液液，>50ml为大量积液。
1.3.2 皮瓣坏死：皮瓣或皮缘呈乌白色，当皮瓣出现变黑，切割时无新鲜血液流出即诊断为皮瓣坏死。皮瓣坏死宽度nr分为3度：I度<2cm，11度2～5cm，Ⅲ度>5cm。
1.4 统计学处理文中数据采用数据应用SPSS 13．0软件处理。采用X2检验，检验水准a=0.05。
2 结果
本组158例中皮下积液32例（20.2%），小量积液19例(59.2%)， 经4-5次穿刺抽液及加压包扎后即痊愈；大量积液者13例（40.8%），经低位切开引流及加压包扎，15天左右愈合，其中1例经上述处理后仍有大量液体引出，予胸壁放疗后20天左右愈合。158例患者中有14例患者皮瓣坏死，其中合并皮下积液的8例（25.0% ）；无皮下积的皮瓣坏死6例 （4.76%）。。其中轻度坏死者10例，占71.4%，经局部换药后 10天左右基本愈合；中度坏死者3例，占21.4%，局部用酒精湿敷，同时予以频谱照射约26天左右基本愈合；重度坏死者1例，占7.2%，清创后游离植皮，30天后愈合。有皮下积液者皮瓣坏死率明显高于无皮下积液者（P <0.05）。
3 讨论
3.1 皮下积液产生的原因 导致皮下积液产生的原因包括术中、术后积液产生过多和术后积液引流不畅。
目前外科手术中广泛使用电刀，在进行乳腺癌手术时为减少术中出血常使用电刀，认为电刀可使淋巴管管口烧焦闭合。但实际上，因淋巴管内的有形成分较血管内的少，采用电刀并不能彻底闭合淋巴管口，术后易并发淋巴管瘘。在处理淋巴组织尤其是腋下淋巴组织时尽量不用电刀，并且将所有的淋巴管彻底结扎，术后并发皮下积液的量会明显减少。乳腺癌根治术中，有时部分毛细血管止血不彻底或电刀止血后血管痂脱落重新出血致术后积血，故手术结束前应将创面的积液和积血冲洗干净并彻底止血，缝合皮肤前应保证创面干净无血。
皮下积液的存在使皮瓣与胸壁不能及时建立良好的血运，导致皮瓣坏死，故术后皮下积液的引流对预防皮下积液有决定性作用。为了彻底引流，有的学者支持多管引流，有的学者支持皮瓣戳孔，不放引流管。乳腺癌术后需用胸带或绷带加压包扎保持皮瓣和胸廓的固定，术后的胸带要宁紧勿松，这样有利于预防创面出血及皮下积液。
3.2 皮瓣坏死
应用高频电刀使局部皮肤的温度升高．局部组织蛋白凝固；皮瓣分离范围过大，皮下游离间隙增加；加压包扎过紧，造成皮瓣血运差；手术前后应用放化疗等均可影响皮瓣愈合从而引起皮瓣坏死。
皮下积液对皮瓣手术中游离皮瓣要均匀，注意保护真皮下血管网，一般距切缘3～5 cm范围内要在皮肤和浅筋膜脂肪层疏松组织间分离，再向外游离时可逐渐加厚，使皮瓣呈斜坡状，这样既避免皮下积液，又尽可能保留真皮下血管，彻底止血．冲洗创面．清除游离脂肪组织网。皮瓣张力要适度。通常情况下乳房下垂，乳房纵向皮肤较松弛，采用横切口时皮瓣张力小，皮肤血运较好，切口愈合良好，术后瘢痕小。改进细化手术操作，术中使用自制离断刀，游离皮瓣，避免电刀热损伤所致、脂肪液化、皮缘坏死。使用电刀时电流不可过大，电刀在组织上移动时要快。尤其在电凝止血时．尽可能时间要短，防止局部升温引起皮下血管网闭塞。在腋窝淋巴结清扫时，应充分结扎所有淋巴管，以防术后淋巴漏。合适的胸带包扎。为使皮瓣能与胸壁紧密贴合，压力应均匀，松紧适度。
论文作者:张毓, 孙博
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
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