黄文场 郑志华
(福建省泉州市第一医院普通外科 362000)
【摘要】 目的：探讨小儿肠套叠的临床特点、诊断和治疗方法，以提高小儿肠套叠诊治水平。方法：回顾性分析286例小儿急性肠套叠的临床表现，空气灌肠复位和手术治疗的效果。结果：空气灌肠治疗268例，成功246例(91.8％)；22例空气灌肠复位失败及18例高度怀疑肠坏死，通过手术治疗，效果良好。结论：B超为肠套叠的首选辅助检查，空气灌肠复位为最简便有效的复位方法，若空气灌肠复位失败或高度怀疑肠坏死，则应该及时手术治疗。
【关键词】 肠套叠；空气灌肠复位；手术复位；小儿
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0101-03
肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，可引起急性肠梗阻，如延误诊断或是治疗措施不当可使病情加重，出现肠管坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎及休克等严重并发症，甚至导致患儿死亡。本文总结闽东医院2010年1月至2014年 7月共收治小儿肠套叠286例，现将诊治情况报告如下，以进一步提高小儿肠套叠的诊治水平。
1.临床资料
1.1一般资料
选择2010年1月～2014年7月闽东医院收治的急性肠套叠患儿286例，男性195例，女性91例；年龄3个月～12岁，其中年龄1岁以内204例，1岁～2岁55例2～3岁17例，3～4岁6例，>4岁4例。从首发症状到就诊时间：24h内172例，24～48h76例，48h以上38例。
1.2临床表现
表现为陈发性哭闹(腹痛)243例，反复呕吐206例，血便132例，以上症状具备两项及两项以上者189例，腹部可触及包块241例。肠套叠发病前一周有上呼吸道感染病史24例，有腹泻病史28例。所有患儿常规行超声检查，均观察到典型肠套叠影像。
1.3治疗方法及结果
268例在数字胃肠机的监控下，接受空气灌肠复位术治疗，其中246例空气灌肠复位成功，22例空气灌肠复位失败。22例空气灌肠复位失败患儿及18例患儿因来院就诊时伴有发热或发病时间长估计肠坏死可能未行空气灌肠复位，均在全麻下行开腹探查，采用右侧腹部探查切口，其中1例肠套叠类型为小肠—小肠型，伴有小肠憩室，行小肠部分切除一期肠吻合术；37例回结型肠套叠，套入肠管长度不等（10～25cm），其中3例回肠套入段部分坏死，坏死段长约4～5cm不等，1例伴发阑尾血循环较差，充血水肿，术中同时行阑尾切除术；2例回结结型肠套叠，术中探查见回肠套入盲肠及升结肠，以及升结肠套入远段结肠；手术后继续预防感染、补液、纠正电解质紊乱等治疗，待肛门排气、排便后拔除胃管并给予流质饮食。本组286例均治愈出院，无死亡病例。肠套叠复位后，复套2次16例，复套3次12例，复套4次8例，复套5次2例，最短复套间隔时间为12小时，均及时再次行空气灌肠复位成功。
2.讨论
肠套叠是指部分肠管及其相应的肠系膜套入与其相连的肠管腔内，以小儿最为多见。其中以2岁以下者居多，本组研究2岁以下占90.7%；其中又以一岁以下居多，1岁以下占71.3%。2岁以后随年龄增长发病逐年减少，5岁以后发病极罕见。本组患儿最低年龄为3个月，未见2个月内新生儿，说明2个月内新生儿发病率低，与相关文献报道相符[1]。有研究报道男性是女性的2～3倍，本组男性195例，女性91例，男性是女性2.14倍。
肠套叠的典型临床表现为阵发性哭闹(腹痛)、呕吐、血便、腹部肿块，结合超声检查，诊断并不困难。由于临床上恶心呕吐、腹胀、腹痛等症状也常见于其他疾病，缺乏典型性，极易与急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、坏死性小肠炎相混淆，临床上往往容易误诊或漏诊而延误病情，错过治疗最佳时机，甚至导致患儿死亡[2]。对于肠套叠如能及时发现，处理得当，可减轻患儿痛苦，降低肠套叠死亡率。因此，早期诊断肠套叠尤为重要。对于不明原因的阵发性哭闹、腹胀、呕吐、血便患儿，应高度怀疑肠套叠，早期行腹部彩超及空气灌肠检查，既可达到进一步诊断的目的，又可对确诊患儿及时行空气灌肠复位治疗。
肠套叠分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。原发性肠套叠指肠管本身无器质性病变，绝大部分发生于婴幼儿[3]；继发性肠套叠小儿少见，常因肠腔内或肠壁器质性病变引起，如肠息肉、憩室、隆起性肿瘤、肠壁炎症，甚至回盲部及肠系膜肿大淋巴结。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆原发性肠套叠发病机制至今尚不明确，目前认为，肠套叠可能主要由以下原因造成：①婴儿时期回盲部系膜过长致回盲部活动度较大的解剖特点有关；②小肠发生蛔虫感染、腹泻、发热或饮食改变时，常引起肠蠕动紊乱，肠环肌发生持续性的痉挛，其近端则有亢进的肠蠕动逐渐将痉挛段推入邻近的远端肠腔内[4]；
③肠道病毒感染，如轮状病毒、腺病毒感染[5]；④有研究表明，病毒感染可引起末段回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至突入肠腔，构成套叠起点，加之肠蠕动增快、增强，而导致肠套叠发生[6,7,8]；⑤继发于某些器质性病变，如：美克尔憩室、肠息肉、胰腺细胞细胞异位，等等。
小儿肠套叠一旦形成，很少能自行复位，一旦诊断应及早复位，其治疗方法主要有空气灌肠复位及手术治疗。空气灌肠不单可以早期诊断肠套叠，还可对肠套叠进行复位治疗。文献报道小儿急性肠套叠非手术复位成功率在90％以上[9]。一般而言，发病24h内是空气灌肠复位治疗的最佳时期。对于没有肠穿孔体征及影像学表现者，身体状况良好，血便少，不伴高热，WBC<10×109／L，体温<37℃，无明显腹胀、腹部压痛及腹肌紧张，可行空气灌肠复位；因其创伤小、简易有效、恢复快，目前已成为早期小儿肠套叠非手术治疗的首选。本组268例在数字胃肠机的监控下，接受空气灌肠复位，246例空气灌肠复位成功(91.8％)。对首次空气灌肠复位失败的病例，不应放弃非手术治疗。灌肠之前，患儿肌注或静滴山莨菪碱0.3～1mg/kg，约20分钟后，再次试行灌肠。因为使用山莨菪碱后，可使胃肠平滑肌松弛，通常能使肠管及套头松弛，腹痛明显减轻，有利于提高再次灌肠复位的成功率。本组有28人首次空气灌肠复位失败后，使用山莨菪碱后行二次空气灌肠复位成功。复位后并发症主要为发热、腹泻、复套，甚至肠穿孔导致腹膜炎。本组复位后出现发热21人，腹泻28人，肠套叠复套2次16例，复套3次12例，复套4次8例，复套5次2例，最短复套间隔时间为12小时，均及时再次行空气灌肠复位成功。
我们体会绝大部分肠套叠患儿可通过空气灌肠复位，但下列情况仍应积极手术：①多次空气灌肠复位失败；②发病时间较长，合并腹膜炎体征，出现全身炎症反应，如高热、白细胞升高等。③高度怀疑合并有肠道其他器质性病变，如憩息、先天畸形、肿瘤、息肉等。④B超检查发现套叠肠袢血运差，疑有肠坏死。复套型肠套叠，套入部过长估计难于空气灌肠复位。⑤空气灌肠复位后出现腹膜炎体征者。本组22例空气灌肠复位失败患儿及18例患儿因来院就诊时伴有发热或发病时间长估计肠坏死可能未行空气灌肠复位，而施行开腹手术治疗，占13.9%。本组手术发现肠坏死3例，病程在24小时内发生肠坏死1例，病程为24-120小时2例发生肠坏死。可见病程在24h内，空气灌肠复位也并非绝对安全。根据套人肠与被套入肠部位，可分为小肠一小肠型、回一结肠型及回—结肠—结肠型等类型[10]。在小儿多见为回肠一结肠型[11]，本组研究经手术证实为回肠一结肠型肠套叠37例，占手术人数的92.5%。小肠一小肠型较为少见，但常伴有器质性病变[12]；本组手术1例肠套叠为小肠一小肠型，伴小肠憩室。
关于手术治疗小儿急性肠套叠，我们体会：发病时间长短不能作为是否手术的主要依据，由于小儿发病时间的不确定性，是否需要手术应结合患儿全身及局部情况进行综合分析。本组手术发现肠坏死3例，病程在24小时内发生肠坏死1例；本组中有病程超过5天经空气灌肠复位成功，复位后恢复良好。复位时切忌暴力，特别是对肠套叠肿块大，肠管水肿明显者，动作过大可导致肠腔内压力骤升，从而导致肠管破裂。复位时，可轻柔反复地由肠套叠远端向近端挤压推出，同时助手持续轻柔牵拉固定套入的肠管使其缓慢复位。当套叠复位后，肠管颜色逐渐转为红润，恢复正常蠕动，肠系膜边缘动脉可触及搏动，肠管活力良好，可予保留。对肠管生机难予判断的，不要轻易切除肠管，可用温热生理盐水纱布湿敷，在相应肠管系膜根部注射利多卡因，观察20分钟左右，部分血运欠佳的肠管，复位后在热敷等改善微循环的情况下可以恢复肠管的血运与活力。对已经明确坏死肠管应予以切除，并行肠吻合或造瘘。复位后仔细探查肠管，如发现小肠憩室、息肉及肿瘤等，应手术切除，以免复发。
总之，小儿肠套叠是小儿外科最常见的急腹症，准确诊断、及时治疗是治疗本病的关键。B超为肠套叠的首选辅助检查，空气灌肠复位为最简便有效的复位方法，若空气灌肠复位失败或高度怀疑肠坏死，则应该及时手术治疗。
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论文作者:黄文场,郑志华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/10
标签：肠套叠论文; 灌肠论文; 肠管论文; 小儿论文; 空气论文; 小肠论文; 患儿论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;