（中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院）
摘要：肝移植是治疗末期肝病的一种常用方法，患者行肝移植术后，会伴有不同程度的并发症。肠道功能是肝移植患者术后最为常见的并发症之一，继发于严重感染、脓毒血症、极度衰竭等，其病理变化会危害肠道正常功能和调节机制，严重程度甚至会危及生命。肠道是人体最大的免疫器官，其功能的恢复直接影响着疾病的预后，如果患者处于危重状态时，肠道保护屏障会被破坏，肠内菌落失去平衡，进而造成多器官功能障碍综合征（MODS）。因此本文对于肝移植术后的护理进展进行性格的分析与总结，希望能够为有关人员提供有效的参照。
关键词：肝移植手术；肠道功能；护理；并发症
1前言
肝移植是治疗终末期肝病的有效方法。肝移植前后患者一般有不同程度的营养不良。术后由于手术创伤和压力以及激素与免疫抑制剂的使用，身体处于高分解代谢状态；加上移植肝脏在手术过程中经历了缺血再灌注损伤，早期肝移植功能尚未完成恢复，营养代谢不能正常，营养不良更严重，增加感染率和死亡率，影响肝移植的结果。因此，肝移植后合理的代谢和营养支持对于肝功能的恢复和营养状况的改善是重要的。肝移植后的营养支持包括肠外营养，肠内营养和肠内外营养。优选的营养支持方法是肠内营养，早期肠内营养优于肠外营养行为对于减少肝移植术后免疫抑制患者的肠道细菌移位和术后感染并发症具有重要意义。肝移植术后患者的肠内营养支持和护理进展总结如下。
2.肠内营养支持和护理
2.1肠内营养实施肠内营养的方法包括鼻胃管和鼻十二指肠管，以及鼻空肠管与胃造口术和空肠造口管等。其中螺旋鼻肠管被广泛使用。蒋毅等人使用胃空肠造口管在胃壁上切开一个小孔，并通过幽门和十二指肠将一根直径为3毫米的细管放入空肠。
2.2使用鼻饲的人不能喂养肠内营养的原则，最初滴入5％葡萄糖溶液或者是生理盐水，然后过渡到肠内营养，从小到大并且使用从低浓度到高的浓度；可以选择饮用水→液体→半流质饮食→普通饮食。
2.3肠内营养素的选择早期肠内营养可选自低脂其自身易消化并且无渣的肠内营养液，如百普素。在实际应用中，可选择如瑞素、能全力，与短肽、氨基酸型混合供给氮源，同时保证患者的营养供给，不断促进患者的胃肠功能。瑞素其中包含膳食纤维，可通过结肠细菌发酵产生短链脂肪酸，可保护结肠粘膜，防止细菌移位，增强大肠蠕动，解决便秘问题，增加肠毒素吸收。同时在瑞素中也不含膳食纤维，因此能够有效的补充患者所需要的营养。经口进食之后还能够口服口感好的赫力广以及可以调节口味的瑞能去加强营养的吸收。
2.4肠内营养的护理
2.4.1鼻腔喂养护理鼻腔喂养管多使用的是复尔凯螺旋型鼻肠管，可进入空肠；管材是聚氨酯，完全不透X射线，可由薄膜决定；2个管头侧孔，不易堵塞管道。螺旋鼻管的初始长度约为60厘米，如果它放在初始长度长，管子很容易在胃里打结，如果术前螺旋喂食管在胃里，长度也可以从胸骨剑突到鼻尖到耳垂的距离加10~15毫升来测量在8~12小时内，鼻肠管将通过幽门进入十二指肠，胃部蠕动。24小时后，导管可以通过蠕动进入空肠。在肠内营养的早期阶段，滴入100毫升葡萄糖盐溶液，葡萄糖溶液或生理盐水。尹丽华等以20至30毫升/小时的恒定速率滴注肠内营养管。在没有不适之后，添加营养物直至剂量增加至100至120ml / h。如果肠道反应敏感，可在适当稀释后稀释。为了保持鼻胃管的光滑度，尹蓉等部门每日输液后用20毫升温盐水冲洗管内；连续喂食时，每4小时用50ml注射器冲洗试管；每次营养素悬浮或给药后必须冲洗[1]。在滴水的同时，使用加热器确保营养液的温度在37到41°C之间。制备后营养液的注入时间不应超过8小时，冷藏粉末不应存放24小时以上。打开的粉末也应以冷藏状态储存。使用前摇匀液体制剂。
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2.4.2通过空肠造口术进行肠内营养的护理定期更换造口敷料，用碘伏消毒造口和周围皮肤，观察皮肤是否有红肿，分泌物和疤痕，并观察缝合线是否脱落。打破；保持空肠造口管清洁，并在营养液输注前开始每天75％的酒精消毒外部孔口和管壁。正确固定空肠造口管并根据其运动放置以防止变形。手术后每天测量并记录腹外造口管的长度，可以看到造口是否光滑和脱垂。雷福明等每24 h 用温生赵妮娜等在持续输注营养液的过程中，每4 h 用生理盐水50 ml冲洗管道，营养液输注结束时也进行冲洗。经造口管注射药物时，应将药物充分溶化，注射药物后立即冲洗造口管[2]。
空肠肠内营养液的输注量和输注速度也是逐步进行的，也就是说，营养液在术后第一天以25ml / h的速度开始，第二次是手术后第50天/小时。在第3天，它是75ml / h，并且在第4天达到2500ml的最大剂量，然后保持直到患者开始进食。当患者可以通过口腔进食时，采取低脂饮食，并在进食前使用微波炉加热和消毒。
2.5并发症的护理
2.5.1误吸误吸是肠内营养最严重的并发症。护理时应注意：（1）鼻饲前检查胃管位置是否正确，如果是使用呼吸机带管的患者应吸尽气管内的痰液。（2）鼻饲时抬高床头30° ～ 45°，如果病情许可取半卧位。（3）输注营养液前应抽出胃内残留液，并定时检查胃内潴留液情况。尹利华等认为喂养过程中每6 h 抽吸1 次胃内残留物，胃内潴留量＜ 200 ml，可维持原速度，胃潴留量≤100 ml 增加输注速度（20 ml /h），残留量≥200 ml，降低输注速度或停止输注。殷蓉认为如残留量达150 ml，应停止管饲。（4）鼻饲后30 min内不可翻身、吸痰，鼻饲后保持半卧位30 ～ 60 min 再恢复体位。（5）一旦发生误吸停止鼻饲，采取头低右侧卧位，立即吸尽气道内的误吸物。
2.5.2胃肠道并发症腹泻和恶心以及呕吐还有腹痛是肠内营养最常见的并发症，腹泻更为常见。为降低肠内营养和腹泻的发生率，肝移植术后早期应增加人白蛋白的量，有利于肠壁水肿的消退，避免免疫抑制剂和血液的吸收。
当患者腹泻时，要注意观察大便的性状和数量，尽早消除真菌感染；在严重的情况下，你可以根据医生的建议，通过营养管给予双歧杆菌活菌片，胃肠动力药等。陈毅和其他人在营养液中加入了新鲜的大蒜汁和双歧杆菌酸奶。
2.5.3消化道出血密切观察患者胃液和粪便的颜色。如果出血量很大，立即禁食，每2至3小时加入50毫升冰盐水加上去甲肾上腺素2至4毫克进行洗胃，并密切观察病情变化。
2.5.4机械阻塞当鼻饲管堵塞时，可以改变位置，用20ml注射器温水清洗生理盐水。如果无效，可以用20毫升生理盐水和1个胰凝乳蛋白酶代替。行动很温和。但是，有些人认为在管道堵塞时应尽可能用水清洗。如果上述措施不成功，必要时可以进行重新检查。如果空肠瘘被阻塞，则可以使用注射器将内容物吸入负压，但是导丝不能插入导管中以防止瘘管破裂。
结束语
肝移植术后早期合理的营养支持对促进肝功能恢复，改善机体营养状况，降低感染率，降低住院费用和住院天数，以及长期合理的营养支持非常重要。选择哪种营养途径、何时开始营养、营养制剂的选择运用，怎样预防和治疗并发症都有待更深入探讨。
参考文献
[1]古曦，罗艳丽，肖凤鸣，刘双双，李蕊利.心里护理干预在预防肝移植手术中发生压疮的效果[J].实用临床医药杂志，2017，21（14）：97-100.
[2]赵虹.肝移植术后肠内营养支持及护理进展[J].护理实践与研究，2013，12：112-113.
[3]莫玉兰.集束化护理在肝移植患者术后肠攼能恢复中的应用[J].健康周刊，2018，13：30-91.
论文作者:言丽萍
论文发表刊物:《航空军医》2019年3期
论文发表时间:2019/5/17
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