【关键词】危重症患者；连续肾脏替代治疗；观察；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）32-0168-01
连续肾脏替代治疗简称CRRT，是通过使用高通透性血滤器，并给予大量置换液，模拟正常肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血引入一个小型、高效能、低阻力的滤过器，使得血液中的水分不断被超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余水分及氮质产物，维持酸碱平衡的操作过程。该技术血液动力学稳定，容量波动小，溶质清除率高，通过清除细胞因子等炎症介质调节炎症反应，维持水与电解质、酸碱平衡[1]。CRRT作为一种连续性血液净化新技术，现已成为危重症病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已从最初治疗肾衰扩展到各种临床常危重病的救治[2]，极大的提高了危重症患者的生存率。观察我院165例危重症患者进行连续肾脏替代治疗，对其治疗过程中的护理难点采取了积极的应对措施，现总结报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
危重症患者165例，男92例，女73例，年龄24～85岁，平均61岁。疾病分布：慢性肾功能衰竭合并急性左心衰78例，重症肺部感染45例，药物中毒中毒28例，重症胰腺炎2例，多脏器衰竭12例。
1.2 方法
165例患者均符合CRRT治疗标准，采取CVVH治疗模式，100%前稀释，深静脉留置双腔导管作为临时通路，其中颈内静脉98例，股静脉35例，动静脉内瘘32例。采用德国贝朗Diapact CRRT机及配套血滤器、管路。置换液：0.9%氯化钠（冲洗用）3000ml+5%葡萄糖1000ml，钾、钙、镁离子浓度视患者血生化指标适量调整。抗凝方法：低分子肝素钙首剂2500iu，维持量500iu/h，若有出血倾向者采用无肝素治疗，每30min用生理盐水200ml冲洗滤器及管路。治疗血流量：180～250 ml/h.置换液：2L～4L/h。治疗时间：4～12h。
2.观察与护理
2.1 基础护理。
2.1.1危重症患者的病情危重，生命体征不稳，在行CRRT治疗过程中，给予持续的心电、血压监护，密切观察生命体征、神志、意识的变化，尤其是血压的变化，每小时记录生命体征，并及时填写护理记录。
2.1.2 CRRT治疗时间长，患者不易耐受，神智清醒者，应做好护患沟通；神志不清，烦躁不安，不能合作者，给予适当约束，利于治疗的顺利进行，但应注意保暖，避免皮肤和肢体不受损坏。
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2.1.3治疗时一般采取平卧位，床头略抬高，昏迷者头偏一侧防窒息，若是股静脉置管，则置管侧肢体取伸直位或自然外展15～30度，以防管道弯曲打折，影响血流。
2.2 导管护理。
2.2.1防脱管 深静脉置管是患者的生命线，只有保持置管的通畅才能保证CRRT的正常有效运转，护士必须向患者及家属说明留置导管的重要性及导管滑脱的危害，避免患者意外拔管。操作时需观察导管缝线有无脱落，位置是否正常，确保固定稳妥后方可上机治疗。治疗时将透析管路妥善固定在患者身上，留有活动长度，避免管路脱出。
2.2.2防感染 危重症患者抵抗力低下，要求操作者严格无菌操作，置管处敷料冬季隔日换药一次，夏季每日换药一次，有渗血或敷料脱落随时更换，保持局部清洁，干燥。换药前观察导管处有无红、肿、痛、出血、渗出等情况，用5%碘伏棉球消毒，范围大于10×10cm，消毒处风干后用敷料覆盖。避免不必要的开放导管，如采血、反复静脉注射、暴露时间过长等。
2.2.3防凝血 观察血流量是否充足，血流不佳时调整导管位置或动静脉端对换。避免管路扭曲、打折、脱落，保持置管及管路的通畅，保证充足的血流量。治疗过程中特别注意管路及滤器的颜色，若管路或滤器颜色发黑或发暗，说明可能发生堵塞，特别是无肝素治疗、治疗超过12小时或置换液量少时更容易发生，应尽快用生理盐水冲洗，必要时更换配套。若病情需要治疗过程中输入血制品或乳制品，严禁机上给药，应重新开通静脉通路，给与支持治疗。
2.3 并发症护理
2.3.1防低血压 血压是否平稳，直接影响CRRT的治疗，若血压未达到理想值时，可以将CRRT治疗时的血流量减少、减少超滤或暂不超滤，根据病情补充液体，必要时给与升压药，保持血压的稳定。
2.3.2防出血 CRRT治疗过程中使用抗凝剂增加了出血的危险，应密切观察有无皮肤粘膜、牙龈、口腔、大小便出血，监测凝血指标，作好记录，及时调整抗凝剂的使用。
2.3.3防空气栓塞：随时检查管路连接是否紧密，防止空气进入管道，以免引起空气栓塞。
2.4 心理护理
CRRT治疗费用昂贵，常让患者感到自己是家庭的累赘，且患者病情危重，对治疗充满疑惑及恐惧，因此，护理人员应与患者及家属多沟通，发展良好的护患关系，治疗过程中，主动观察患者一言一行，了解患者的压力来源，同时必须对患者及家属做好解释工作，告知治疗的目的、作用和必要性，签知情同意书。并举以实例说明，以增强患者治疗的信心，提高患者的依从性。
2.5 机器报警识别。
护理人员应熟悉各种参数代表意义及设定的方法，掌握机器常见报警识别原因。治疗过程中，密切观察静脉压、动脉压、跨膜压、置换液量、废液量及各动力泵运行情况，及时排除报警故障。如遇停电，可手动让管路中的血液回流到患者体内[3]。
3.总结
CRRT作为一种新技术，已成为各种危重疾病救治的重要支持措施，发挥了其独特的优势。在临床治疗中，护理是关键，精心的护理对保证CRRT治疗顺利进行，提高临床治疗的效率，减少并发症有着至关重要的作用。CRRT要求护士具备熟练的技术操作能力及观察能力，才能保证机器正常运转，提高治疗效率。总之，要使CRRT治疗能顺利进行，并达到良好的治疗效果，护理是关键。
【参考文献】
[1]朱国红，林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科技出版社，2005：164-166.
[2]季大玺.连续性血液净化在危重病中应用及研究热点[J].中国血液净化，2003，2（3）：117-120.
[3]刘桂兰.基层医学论坛2012年3月第16卷第9期.
论文作者:朱芳,隋金华(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2017年32期
论文发表时间:2017/12/14
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