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德国是世界上第一个以立法形式实施社会医疗保险的国家。早在1883年，德国就颁布了《疾病保险法》，对矿工强制实行社会医疗保险，保费由雇主和雇员按照雇主1／3、雇员2／3的比例共同缴纳。经过120多年的发展，目前法定医疗保险覆盖全国总人口的88％，缴费分担比例变成了雇主和雇员各50％。未覆盖人口中，10％参加了私人医疗保险，2％被军人、警察等特殊人群医疗保障计划覆盖，大约只有0.2％的德国人（约17万人）没有任何制度安排。
德国法定医疗保险的制度原则与框架
从1883年至今，德国法定医疗保险经历了多次改革，但大的制度框架一直未变，在筹资方面坚持团结互助原则，在待遇给付方面坚持实物原则，在管理方面坚持自我管理原则，在经办方面坚持机构多元化原则，较好地保持了政策的连续性。
●团结互助原则：德国法定医疗保险通过缴费方式筹集资金。缴费水平与职业人群工资挂钩，与被保险人的年龄、性别和健康状况等无关。职业人群的无收入配偶和子女以连带身份参保，无需缴费即可享受待遇，而且享受的医疗保险服务不因缴费多少而不同。
●实物原则：医疗保险经办机构与医院、药店等医疗服务提供者签订协议，参保人在这些机构获得预防保健、门诊和住院等各项医疗服务，费用主要由医疗保险经办机构与医疗服务提供者结算。
●自我管理原则：德国法定医疗保险按政事分开的体制管理。政府只负责行政管理，主要是制定政策和执行监督，实施则由以公法形式组织起来的、独立的、自我管理、自我支持和自我筹资的基金会负责。这些基金会从所筹的医疗保险基金中提取运营经费，提取额度一般不超过筹资总额的5％。
●机构多元化原则：德国法定医疗保险由多家机构经办，包括地方性的、职业性和行业性的。现有17个区域性医疗保险基金（AOK）、42个行业医疗保险基金（IKK）、359个企业医疗保险基金（BKK）、1个海员医疗保险基金、20 个农业医疗保险基金、1个联邦矿业医疗保险基金和13个互助型保险基金。
当前改革的焦点问题
在过去相当长时期内，法定医疗保险支出占GDP 的比重一直是德国各界关注的重点。由于1977年以来采取了一系列的费用控制措施，目前德国法定医疗保险的支出增长幅度与GDP增长幅度大致相当，但是疾病基金仍然经常收不抵支（见下表）。2001年至2003年间，疾病基金每年赤字约30亿欧元。根据法律规定，疾病基金不能长期赤字运行，为此，过去25年间法定医疗保险的缴费率一再提高，但是法定医疗保险的收入增长幅度仍然一直小于GDP和卫生支出的增长幅度。原因有三：
表 1992—2003年德国法定医疗保险资金收支变动趋势（单位：十亿欧元）
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
收入103 114 119 120 124 126 128 131 134 136 140 141
支出108 108 124 124 126 125 128 131 134 139 144 145
结余-4.8 5.3 -3.7 -3.7 -3.6 0.9 0.3 0.3 0.02 -3.0 -3.1 -2.9
-病假工资
9.6 9.3 8.7 11.1 9.4 9.7 9.3 9.3 9.4 9.9 10.3 8.5
-医疗服务
99.0 99.2 109 113 117 116 118 122 124 129 133 136
占GDP的比例 6.1 6.0 6.2 6.3 6.4 6.2 6.1 6.2 6.1 6.2 6.3 6.4
平均缴费率 12.7 13.2 13.2 13.2 13.5 13.6 13.6 13.6 13.6 13.5 14.0 14.3
资料来源：2004年德意志联邦共和国卫生部年报
●德国法定医疗保险是职业关联型的，缴费收入和就业率密切相关。近年来德国失业率居高不下，全国平均失业率超过11％，部分原东德地区更是高达18％，而且从2000年起失业人员的缴费率降为就业人员的一半，导致缴费收入进一步减少。
●德国法定医疗保险以工资收入为缴费基数，随着资本收入的比重逐年上升，工资收入在国民收入中所占的比重逐年下降，法定医疗保险收入在国民收入中所占的比重也逐年下降。
●公务员等稳定就业人群没有被强制纳入法定医疗保险范畴。德国《社会保险法典》第5卷第6条第1款第6项规定：公务员、法官、军人和联邦、州、乡镇的其他公法实体的工作人员不参加法定医疗保险，这些人生病时享受医疗补贴。在全国失业率一路攀升的情况下，这部分收入颇丰的稳定就业人群没有被强制要求参保，无疑导致了法定医疗保险收入的流失。
从2003年起，德国各界对法定医疗保险关注的重点从支出方面转移到了收入方面，如何建立稳定的、可持续的筹资机制成了社会各方讨论的焦点。
下一步改革：向左向右？
在筹资机制改革问题上，德国各方基本达成的共识是：过高的缴费率会加重企业负担、影响德国的国际竞争力进而影响德国的长远发展，因此不应杀鸡取卵，通过提高缴费率来解决筹资问题。至于下一步应该怎么改，现在主要有三种意见：
●社会民主党和绿党联盟（简称社民党）：原执政党，该党传统上以劳工和工会为支持基础，因此他们提出的改革方案强调公平，强调团结互助，强调富人帮助穷人。他们认为：一是应该在坚持现行缴费模式的基础上将覆盖面扩大到全民，将公务员等享受医疗补贴政策的人群强制纳入法定医疗保险；二是将法定医疗保险的缴费基数上限提高到法定养老保险缴费基数上限的水平；三是扩大缴费基数的计算口径，将房租、利息等更多的收入纳入缴费基数。
●基督教民主联盟和基督教社会联盟（统称联盟党）：新当选总理默克尔领导的政党。该党认为，应实行类似瑞士的筹资模式，改雇主缴费为纳税，所有成年人按人头缴纳医疗保险费，不论收入多少每人每月200欧元， 低收入人群的缴费由政府给予补贴。
●自由民主党：联盟党传统上的盟党。该党更加激进，认为医疗保险应该全盘私营化，要求取消法定医疗保险，将现有的法定医疗保险基金全部转给私人医疗保险公司管理。
事实上，在施罗德和默克尔总理之争尘埃落定之后，德国各党派在法定医疗保险下一步如何改革问题上虽然没有达成一致意见，但是社民党的意见明显占了上风。也就是说，如果施罗德再次连任，那么德国法定医疗保险将沿着原有的制度框架进行改革和完善。但是，今年10月，德国选民抛弃了“中偏左”的施罗德总理，保守右翼的挑战者默克尔成为德国历史上的第一位女总理。和有“铁娘子”之称的原英国首相撒切尔夫人相似，默克尔给德国人民开出了一张自由市场经济道路的药方，她提倡放松对劳工市场的管制以及削减企业负担的社会福利支出，反对向富裕人口加税。默克尔的当选，为德国法定医疗保险改革的走向增添了悬念。如果默克尔兑现竞选时的承诺，那么德国法定医疗保险将发生自1883年建立以来最大的变化，由原来单一的缴费筹资机制变为税费结合的筹资机制，最关键的是，所有成年人按人头缴纳医疗保险费，缴费不再与收入挂钩，这意味着奠定德国法定医疗保险制度框架的四条原则中最核心的原则——团结互助原则将被大大削弱。有趣的是，德国人民抛弃了施罗德，也没有给默克尔独揽大权的机会，代表劳工利益的社民党控制着议会中的多数议席和一些核心部门的部长职位，这给联盟党改革方案的实施增添了难度。德国法定医疗保险改革将何去何从，让我们拭目以待。