重庆大学附属肿瘤医院 400030
【摘要】 目的 旨在了解肿瘤专科护士履职情况、真实的工作体验，协助制定具体的干预措施，探究肿瘤专科护理发展方向。方法 在不同层级的5家医院中，采用目的抽样法，选取经我院肿瘤专科护士培训班培训并且毕业合格的肿瘤专科护士，符合纳入条件的10名肿瘤专科护士为研究对象，采用现象学研究法对符合条件的专科护士进行深入的半结构式访谈，并采用Colaizzi现象学资料7步分析法分析整理出的可用的访谈资料。结果 整理出10份完整的访谈资料，通过对访谈资料的反复提炼、分析和萃取，最终得出以下4个反映肿瘤护士工作体验的主题：护士角色的重新定义；核心能力的充实和扩展；责任感与使命；面临的新机遇与挑战。结论 肿瘤专科护理工作促进肿瘤专科护士给予自己工作角色重新定位，不断学习新知识，充实自我，提升自己的核心能力，更加专业化，拥有较高的自我效能感，在实现自身价值体验上得到满足；肩负着更重的使命使得他们富有更强的责任感，承担新的角色职责也有不同的心理压力；管理者应更明确规范肿瘤专科护士的角色和职责，不断为专科护士成长提供新机遇，帮助其应对新挑战，加强心理状态关注，缓解压力，降低职业倦怠感；针对具体问题，提供实质性的帮助，改善执业环境，以引导肿瘤专科护理队伍积极发展。
【关键词】 肿瘤专科护士；工作体验；质性研究
肿瘤专科护士(Oncology Nurse Specialist，QNS)[1]又称为肿瘤高级实践护士(Oncology advanced practice nurse，OAPN)，是专科护士(Clinical Nurse Specialist，CNS)的专科分支领域，指较高学历（硕士或博士学位）且临床实践能力丰富，经验充足，精通某临床专科特殊领域的知识技能并在其领域有高护理水平的注册护士[2],近年来肿瘤的发病率逐年上升并且趋于年轻化，而且在肿瘤的治疗过程中常因药物不良反应、术后疼痛、相貌缺陷等，常常使患者承受一定的心理及社会压力，产生恐惧、焦虑等负性情绪 [3]，肿瘤专科护士面对着更特殊的肿瘤患者这类人群，受到更大的挑战，承受更大的压力，而我国对于肿瘤专科护士的培养都还基本处于培训完成阶段，虽然肿瘤专科护士的工作内容和职责具有特殊性，但在大多非肿瘤专科医院，肿瘤专科护士与普通临床护士在工作内容实质上并没有较大差异。故本研究以不同性质、不同层级的医院中的肿瘤专科护士为研究对象，旨在深入探讨培训完成后的肿瘤专科护士后真正的履职情况，肿瘤专科护理真实体验，深入了解肿瘤专科护士的真实心理建设，为帮助医院建立更完善的肿瘤专科护士工作、管理体系提供资料，现总结如下。
1 研究对象
1．1研究对象 2017年7—8月，采用目的抽样法，在不同层级的5家医院中选择符合纳入条件的l0名肿瘤专科护士为研究对象。纳入排除标准：(1)参加我院肿瘤专科护士培训班培训合格并取得资质者；(2)参加培训前后已参与肿瘤患者护理≥3年的注册护士（不包括现在已经脱离临床肿瘤护理工作岗位）；(3)知情同意：向所有受访者讲解此次访谈目的，自愿参加；对受访者的医院类别、年龄、学历、职务、参与肿瘤护理工作年限等进行分类筛选，选出具有不同代表性的样本，每个医院挑选出2名，共挑选出10名肿瘤专科护士为研究对象，均为女性，年龄范围25~37岁，具体资料见表1。
2 方法
2．1 资料收集方法 运用半结构式访谈法收集资料，访谈者可以根据实际情况可以灵活的做出调整，提出新论点在，再运用现象学研究法 [4]分析整理资料得出结论。首先查阅相关文献，围绕研究的目的，制定粗线条式的访谈提纲，采取开放的提问。主要内容包括以下几个方面：(1)您认为肿瘤专科护士与普通临床护士区别，在专科护士学习完成后的临床工作中，您如何进行角色再定位？ (2)肿瘤专科护理中新的感受和体会？(3) 感受从何而来? (4)肿瘤专科护理在开展过程中有遇到的困难、挑战来自哪些方面，具体问题是什么?(5)采取的实际应对措施？(6)专科护士培训之前在工作体验上有哪些区别?(7)在本院护理肿瘤工作方面是否有新成就，为本院肿瘤专科护理发展做出的贡献?由于临床工作繁忙，时间地点均由受访者选取，访谈时间大致为40~60分钟，全程录音，现场笔录，受访者在此访谈中具有主动性知情同意，隐私受保护，且可随时暂停。本次访谈要求访谈者不仅记录受访者所有的语言，还要记录语气、动作和情绪状态等非语言表达方式；在整个访谈过程中，访谈者得始终保持客观中立的态度。
2.1.1 资料分析方法 对受访者用字母数字对进行编号，每次访谈结束后24 h内将文字记录、录音资料进行整理归纳为文字信息还包括非语言信息的记载及情感方面的记录，并采用Colaizzi分析法对访谈资料进行分析[5]：(1)仔细阅读所有整理后的访谈资料；(2)分析提炼出可用观点、言论；(3)将反复出现的观点编码；(4)编码观点整合；(5)对每位受访者的描述、语言都尽量详细记载；(6)提取出相同的观点，研究主题初步成形；(7)与受访者核实。在资料分析过程中，认真仔细、多次比对避免遗漏，以促进本研究真实可靠性，最后对相同的观点出现的体验先后对不同的主体进行重构，以形成本文最终主题。
3 结果
3．1 主题一：护士角色的重新定义
3．1．1 我市肿瘤专科护理事业起步较晚，各大医院对肿瘤专科护士的工作内容、性质及岗位职责设定均没有统一的标准，由医院根据院情自行设定。肿瘤专科护士在角色转变上需要一定的时间来实现，在学成投入临床后需要将更专业的知识带入到临床工作中去，肿瘤专科护士因为学得更加专业化，就需要主动担负起不同的责任与使命，解决别人不能解决的问题。个案A6：“我们科室也有很多患者并不是肿瘤患者，没有意识到肿瘤患者在身体、心理方面的特殊性，缺少全局观念及使命感，现在专科护士这个角色使我勇于承担起科室的专科护理，并且能帮护士长承担起来培训其他护士的角色。” 个案A2：“我非常认可自己的新角色，虽然我的年龄比较小，工作时间短，但是自从我学习了肿瘤专科护士，现在我就敢迎难而上，感觉就是比其他人更专业，在遇到肿瘤患者时候就自动进入到肿瘤专科护士的角色了，觉得转换完全没有问题（自信）。”
3.1.2 肿瘤专科护士的职业认同感 护士职业认同是指护士本人对护理职业活动的性质、内容、职业社会价值和个人意义和职业环境等都认同的情况下产生的 ，职业认同感是可以决定正面积极职业行为倾向的心理状态[6]，大多肿瘤专科护士从培训班毕业后，职业认同感普遍较高，带着新的护士角色融入到工作岗位中，对肿瘤专科护理饱含激情，干劲十足，拥有积极的职业态度和信念。个案A4：“从培训班毕业后我就立马投入了自己医院的临床工作中去，在得到了领导及同事的关心，很快就适应了自己的新肿瘤专科护士的新身份，得到了领导及同事的重视，使我浑身充满了力量，干劲十足。”
3．1．3 角色自我价值的体现 肿瘤专科护士提供的肿瘤专科护理服务如若能始终贯穿于患者住院的整个过程，都能与患者及家属建立良好的护患关系，得到他们的信任、认可和支持；同时，肿瘤专科护士为患者提供了专业的帮助，他们获得了职业成就感，体会到了自己工作的价值；因为在肿瘤护理方面更加专业，医生也觉得护理质量的提升对减轻医生负担、患者康复的促进都有很大的帮助，获得了他们的认可和肯定。个案A3：“我们医院肿瘤科成立的时间比较短，在成为了一名肿瘤专科护士之后，我运用了我的专科知识技能，帮助他们缓解疼痛、指导造口处皮肤护理，帮助他们改善实际问题，提高生活质量，取得了患者及家属的信任，护患关系相处得很是融洽，平时在工作上受到的委屈好像都不存在了，护士这个工作还是很有价值的。”，个案A1：“我是临床病区护士长，在科室护士遇到难题时我就应该站出来，解决问题，给予他们专业的指导；提出意见建议，站在管理者的角度，把控肿瘤护理质量。”
3．1．4 角色冲突 我国护理人力资源的较为匮乏，除开肿瘤专科医院，综合医院的大多数肿瘤专科护士在承担原来本职临床护理工作、临床教学、管理等，还得多肩负一个肿瘤专科护士的工作，使得他们的工作量更为繁重。个案A7：“我们科室实行组长负责制，作为一名护理组长，我虽然是一名肿瘤专科护士，但是我平时还要负责管理病房的患者，我们组的质量控制也是我在管，不仅要管自己的患者，还有兼顾其他低年资护士的管理，有时候还是真的有点累”。
3．2 主题二：核心能力的充实和扩展
3．2．1 核心能力的充实、扩展和提升 国际护士会于2003年提出了护士核心能力的概念：以完成护理学基础课程学习的护理专业为基本要求，在国家法律允许的范围内提供护理服务，具有自主参与病人照护机构三级保健的能力[7]，目前，我国对肿瘤专科护士核心能力的概念没有明确的界定，基于刘瑞玲[8]结合相关的理论和文献，总结出肿瘤专科护士核心能力是指通过有资质的肿瘤专科护士专业培训基地培训合格的护理人员为病人提供专业、高质量的肿瘤专科临床护理所需具备的知识、技能和特征[9]。肿瘤专科护士培训班的学习，使得专科护士的理论知识、专业技能都得到了很大的提升，在肿瘤护理方面，更加系统，更加规范，注重整体性、连续性，这是一个充实自我的过程，提升核心能力的过程。个案A4：“我进入临床的时间并不长，平时在工作中，很多东西都还是学到了一些，但并不深入，这次的肿瘤专科护士的学习，充实了理论知识，同时我的专科操作也更加专业了，比如深静脉管道的护理，我做得可规范了。”
3.3.2 自我效能感 Bandura对自我效能感的定义是指：人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度。有学者研究提出，自我效能感高的护士，其核心能力也相对高[10]，肿瘤专科护士经过了专业的培训，在专科知识、技能方面较其他护士更强，他们往往在面对肿瘤护理方面有较高的自我效能感，比如肿瘤患者的疼痛、心理护理等，这些都促使着肿瘤专科护士能更好的适应临床工作，对工作的完成及自我能力的核心提升都充满自信心。个案A10：“以前我们科室医生处理患者疼痛比较随意，现在更注重按照阶梯用药，并不是一位使用阵痛效果最好的药物，并且在顽固性癌痛方面，还可以使用联合用药等等，大大提高了晚期肿瘤患者的生活质量”个案A7：“大家都知道肿瘤患者很多都会遇到心理接受障碍，或者晚期恶性肿瘤患者会处于绝望期，而科室最害怕发生自杀不良事件，往往防不胜防，现在我知道如何处理此类事件。”
3.3 主题三：肿瘤专科护士的责任感
3．3．1 深深的责任感 我国肿瘤的发病率逐年上升，许多肿瘤专科护士在平时的工作中越来越体会到自己的专业护理对患者的意义和帮助，自我价值的实现带来了更强的责任感，大部分人都希望能尽自己最大的努力为患者提供肿瘤专科护理服务。个案A9：“我们科室真的很忙，每天几乎都不能按时下班，护理很多，但是即使护理会占用很多时间，我也愿意合理的安排一下时间出来，了解他们的心理动态，及早发现患者的心理问题，有针对性的进行疏导。”个案A5：“我现在手机每天都是24小时开机，即使休息时间也会保持畅通，就怕科室有什么事需要我帮忙的。”此外，肿瘤专科护士在医院及科室的鼓励支持下不断提升自己的专业护理水平、技能，积极开发新技术，方便自我，也方便患者。个案A2：“我不断更新自己思想，今年就想了一个新技术点子，希望能应用到平时的工作中去。”
3．3．2 促进肿瘤专科护理发展的使命感 源于自我价值的实现，较高的自我效能感，肿瘤专科护士均对于将肿瘤专科护理发展壮大有着强烈的使命感，表示希望能为专科护理的事业发展进步尽一份力。个案A3：“很多肿瘤患者手术或者放化疗后会出现机体功能一部分损伤，更好的康复这个概念也是我学习肿瘤专科护士才真正重视起来的，在这里我接触到了全喉术后食管的发声训练、接触到了放疗患者的口腔锻炼操等等，帮助患者更快更好的重返社会，我也将注重康复这个理念带到了我们医院。”个案A7：“目前我市肿瘤专科护理处于发展上升阶段，肿瘤专科护士的管理的整体构架也在逐步形成中，我希望肿瘤专科护理的发展做出自己的一点小贡献吧。”6名肿瘤专科护士都有自己的职业规划，希望在护理管理岗位上更近一步，新技术、科研方面也能小有成就，努力促进本院肿瘤专科护理事业的发展，也积极参加国内与肿瘤相关的护理会议，扩展眼界，努力做到与时俱进。
3．4主题四：专科护士发展面临的困难与挑战
3．4．1 职业倦怠 职业倦怠容易出现在助人职业领域中，个体伴随于长期压力体验下而出现的情绪性耗竭、去人格化及无力感或低个人成就感的现象[11]。有研究表明，肿瘤专科护士的职业倦怠较普通护士群体明显高出许多，其职业现状需要引起更多的行业关注[12]。肿瘤患者具有其自身的特殊性,尽管随着时代的发展肿瘤疾病的医疗技术得到的很大提高，但存在病情反复、复发率高、病情重、治疗费用高等问题。肿瘤专科护理负荷高、任务重、人员配置不齐、医患关系紧张等都是造成肿瘤专科护士职业倦怠高的原因[13]。个案A1：“在临床上工作了10年，越来越深的体会到现在的医患关系矛盾尖锐，加上我们科室工作氛围并不是很好，多多少少都会有点职业倦怠，我又是一个小领导，只能隐藏自己的情绪。”
3．4．2 临床护理工作繁杂又琐碎 现在医患关系紧张，现代医学进步，患者及家属观念更新，对护理质量的要求日益提高，对疾病康复、患病后生活自理能力的更为看中，肿瘤专科护理工作面临着巨大的挑战，对肿瘤专科护理的发展来说同时也提供了机遇；但由于工作体系并不完善，在承担肿瘤专科护理的同时也承担着很多临床护理工作，角色区分不明显以及条件的限制，如何进行合理的时间及人力资源的分配是肿瘤专科护士应该掌握的；他们每天都在跟肿瘤患者打交道，会接触到很多的负面情绪，他们给肿瘤患者做心理疏导，但他们自身也存在心理压力，应该合理调节情绪，舒缓压力。个案A6：“我平时也就是和一般临床护士干一样的事情，并没有什么区分，也没有特别交给我什么事务，没有感觉到自己有什么不同的价值体现。”个案A3：“说实话，因为我们是肿瘤医院，每天面对的都是肿瘤患者，自己的心理压力也挺大的，回家之后脾气就特别暴躁。”
3.4.2 缺乏足够支持 其中8名来自非肿瘤专科医院的肿瘤专科护士都表示医院管理层对肿瘤专科的支持直接影响到本院肿瘤专科护理的发展。层级越低的医院支持就相对不足。个案A8：“我们医院接收的肿瘤患者较少，也有很多患者我们处理不了，就只能往上级医院走，所以医院对肿瘤专科的重视程度并不够，医院肿瘤专科的发展并不能仅仅只是靠我们出去学学专科护士就能发展起来的。”个案A10：“比如我在培训专科护士的时候学习了PICC的专科护理，但是我们医院还没有引进超声导视下的穿刺技术，也没有开设专门的静脉维护门诊，所以感觉浑身都点劲，但是又施展不出来。”
4 讨论
4.1 对专科护士的职业认同感有助于护士新角色的转换，对肿瘤专科护理的投入有助于专科护士职业价值的实现 肿瘤专科护理工作促进肿瘤专科护士成长，目前，肿瘤专科护士在角色转变上需要一定的时间来实现，但大多的肿瘤专科护士投入到肿瘤专科的护理后基本都能适应新的护理角色，一些肿瘤专科护士在照护患者的过程中，给予患者有益的帮助，正确的照护，快速的康复，以及提高治疗后的生存自理能力，都大大增强了专科护士的自信心，使其成就感倍增，又能体会到自己工作的价值；但是一些专科护士又都承担着重复而繁琐的护理工作中，导致一些护士专科护理角色价值没有得到体现，缺乏成就感；由此可见，因为综合医院大多的肿瘤专科还是也从事着普通临床护士的工作，会使得在适应新觉得时发生冲突，但是在深入到肿瘤的专科护理后，拥有较高职业认同感的专科护士就能更快的适应新角色，凭着其专科知识给予肿瘤患者专业的照护，更能体现其职业价值。
4.2 肿瘤专科护士拥有较高的自我效能感，有助于其核心能力的提升 由于肿瘤患者群体的特殊性，对专科护理工作提出了更高的要求，肿瘤专科护士需具备更多的专业临床知识和操作技能才能更好地胜任此项工作，这就促使他们不断地学习专科知识和积累临床经验，掌握最新的操作技能，不断扩展和充实他们的专科护理核心能力；同时，肿瘤专科护士在工作中运用扎实的专业临床知识和娴熟的操作技能，运用专业的肿瘤护理思维力、判断力为患者解决实际问题，促进疾病康复及提高肿瘤患者生活质量，获得了患者、家属及同事的肯定。因此肿瘤专科护士通过专业的临床操作实践为手段，才能不断得到职业成长和自我的价值肯定，领导者应在适时提供新鲜刺激，提供良好的成长环境，提高自我效能，更有助于提高其核心能力。
4.3 肿瘤专科护士的责任感和使命是促进肿瘤专科护士发展的关键 人们只有富有责任感和使命才具有坚定职业信念的基础。本研究中的肿瘤专科护士都有着强烈责任感和使命，使得他们可以在繁重的肿瘤护理工作中排除万难，坚持自我。新时代的肿瘤专科护理对护士的要求更高，但是由于社会、自身、环境等不同的原因肿瘤专科护士在工作中也会产生不同程度的职业倦怠感、心理压力大、职业发展局限等问题，因此只有肿瘤专科护士不断的坚守信念，才能坚持走上肿瘤专科护理的道路，才是肿瘤护士发展以及肿瘤护理发展的关键。
4.4 促进肿瘤专科护士发展的对策 从本研究可以看出，肿瘤专科护士在发展过程中存在着很角色定位不准确、肿瘤专科护理行业规范未建立或完善、肿瘤专科护士面临着一定的心理压力、设施场地有限制等等问题，都限制着肿瘤护理发展。因此在肿瘤专科护士发展过程中，机构管理者应该明确规范出肿瘤专科护士的角色定位，使肿瘤专科护士区别于一般的护士，制定相应的工作内容和岗位职责；机构管理者还应该关注肿瘤专科护士的心理健康，采取切实有效的办法帮助肿瘤专科护士缓解心理压力，同时肿瘤专科护士自己在工作中要及时调整心态，掌握舒缓职业压力的方法，缓解不适情绪，以正确正面的态度面对工作压力；
机构管理者还应该给予肿瘤专科护士工作的开展提供必要的资源配置，提供必要的人力和物力方面的支持，从而才能促进肿瘤专科护士的临床发展。
5 小结
本研究采用质性研究的方法，通过对我市不同层级不同性质的医院内l0名肿瘤专科护士进行深入访谈，以了解其真实的工作体验、心理状态。结果显示，10名肿瘤专科护士都能够认可新的肿瘤专科护士的角色，在从事肿瘤专科护理工作中获得了自我价值的肯定，同事及患者的认可，虽然在工作的过程中遇到很多的困难，也承担着很多的压力，压力和他们肩负的强烈的责任感使得他们不断成长。建议卫生机构管理者尽快颁布符合我市医院院情的肿瘤专科护士相关的规章制度、从业规范，进一步明确肿瘤专科护士的角色和职责，不断为专科护士成长提供新机遇，帮助其应对新挑战；各大医院领导层也应该加强关注肿瘤专科护士的心理状态，缓解压力，降低职业倦怠感；针对具体问题，提供实质性的帮助，改善执业环境，以引导肿瘤专科护理队伍积极发展。
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论文作者:吴小月
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/23
标签：肿瘤论文; 专科论文; 护士论文; 患者论文; 职业论文; 工作论文; 个案论文; 《中西医结合护理》2019年第03期论文;