昌宁天和医院骨科 云南昌宁 678100
摘要：目的 比较掌侧钢板固定、外固定架+克氏针和闭合性复位夹板外固定治疗桡骨远端C3型骨折的临床疗效。方法 分析本院2008年7月至2014年12月收治的桡骨远端C3型骨折58例，29例采用掌侧钢板、外固定架+克氏针手术治疗，29例采用闭合性复位管型夹板外固定保守治疗。两组均在术后12个月行X线片检查，测量桡骨远端掌倾角、尺偏角及桡骨高度。腕关节功能评分采用Krimmer评分和患者主观功能评价臂肩手功能缺陷，用于了解术后腕关节功能受限程度以及主观感受，对手术和保守治疗效果进行评价。结果 58例患者均获得随访，随访时间12-18个月，平均14.8个月，术后12个月，手术组患者掌倾角、尺偏角和桡骨远端高度显著优于保守治疗组（P＜0.01）；Krimmer评分和DASH评分手术治疗组优于保守治疗组（P＜0.05）；两组患者VAS痛觉评分没有明显区别（P＞0.05）。结论 对于桡骨远端C3型骨折的患者，首选手术治疗可以取得良好的效果。
关键词：桡骨远端骨折；外固定架；克氏针；掌侧钢板；闭合复位
桡骨远端骨折占所有骨折的15%-20%，其中50%为关节内骨折[2]，按照AO分型法，桡骨远端C3型骨折为桡骨远端关节面受到压缩暴力，形成2个以上的骨折块，为粉碎性的关节内骨折。C3型骨折因涉及关节面，解剖结构破坏严重，无论手术治疗还是保守治疗都存在诸多困难，治疗不当可以导致腕关节畸形，影响腕部功能。很多研究报道了桡骨远端粉碎性骨折的治疗效果，差别较大，目前尚未达成共识。本研究旨在对掌侧钢板、外固定架+克氏针和闭合性复位夹板外固定三种方法治疗桡骨远端C3型骨折进行比较研究，为临床选择最佳治疗方案提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组病例58例，为我院2008年7月至2014年12月收治患者，均为桡骨C3型骨折，分两组，手术治疗组29例采用掌侧支撑钢板、外固定架+克氏针治疗，男12例，女17例，年龄30-75岁，平均74.8岁，保守治疗组29例根据手术组患者情况，选择条件相当的患者，性别构成组与手术组相同，年龄30-75岁，平均74.6岁。保守治疗组均为拒绝手术或没有手术条件的患者，急诊行手法闭合复位夹板外固定。
1.2手术方法
患者一般情况良好者，伤后急诊手术；合并糖尿病、高血压或其他慢性病者，经内科处理于伤后2周内进行手术。术中采用臂丛麻醉或气管插管全身麻醉，上臂上气囊止血带。受限在第2掌骨背侧定位，切开皮肤，保护伸指肌腱，在第2掌骨钻孔并依次拧入2枚外固定钉，近端外固定钉尽量接近第2掌骨基底部。在桡骨中下段桡背侧定位，切开皮肤，分离皮下组织至桡骨面，钻孔并依次拧入2枚外固定钉，安装外固定架，并拧紧各固定接口。C臂透视，复位良好后打入克氏针维持复位。利用外固定支架沿桡骨纵轴行牵引恢复桡骨高度，利用关节囊韧带的张力使骨折块聚拢，大体复位。此时再切开关节囊，直视下使残余的移位骨折块复位，掌侧的骨折块一般都是游离的，复位后可见先用克氏针固定。经C型臂机透视见骨折复位，桡骨远端尺偏角度及掌倾角恢复后安放桡骨远端掌侧斜T型钢板。骨块缺损严重的需取自体髂骨块植骨，缺损不严重的取人工骨填塞于骨块之间。冲洗伤口，置负压引流，间断缝合皮肤。
1.3术后处理
保守治疗组在夹板固定2周内每隔3-4周根据肿胀情况调整夹板松紧度，定期复查X线片，8-10周确定骨折临床愈合后拆除固定，进行理疗结合功能锻炼；手术组术后常规行手指的功能锻炼，每日进行钉道护理。术后8-10周拆除外固定支架，逐步进行腕关节和前臂的功能锻炼和肌肉训练。
1.4疗效评价 两组均在术后2周内及术后12个月行X线检查，PACS软件系统测量桡骨远端掌倾角、吃偏角及桡骨高度（桡骨茎突高于尺骨茎突的长度）。腕关节功能评分采用Krimmer评分表，腕关节活动度包括腕关节屈伸、旋转和尺桡偏的范围，腕关节活动度用量角器测量。手握力Jamar握力器测量，测量3次，取平均值。疼痛程度用视角模拟评分法（visual analogue scales，VAS）进行评估，疼痛之0表示无疼痛，疼痛值10表示不能忍受的剧痛。腕关节主观功能评价采用臂肩手功能缺陷调查表（disability of aem shoulder and hand，DASH），用于了解术后腕关节功能功能受限程度以及患者主观感受。DASH表分为A/B两部分，A部分23个问题，主要了解患者从事日常活动能力；B部分有7个问题，主要调查患者上肢不适症状。每个问题分为5个等级，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示无功能。
1.5统计学处理 文中数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量数据以（）表示，计量资料采用t检验，率的比较采用Chi-square检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 58例患者均获得随访，随访时间12-18个月，平均14.8个月。两组患者骨折均获得愈合，临床愈合时间10-16周。保守治疗组有1例患者皮肤发生夹板压疮，经换药后愈合，7例发生发生畸形愈合，手术组发生钉道感染2例，经换药取钉后治愈，未发生畸形愈合。
2.2 影像学结果 术后12个月拍摄腕关节标准正侧位X线片，测量掌倾角、尺偏角、桡骨远端长度。手术组掌倾角、尺偏角和桡骨远端高度显著优于保守治疗组（P＜0.01，见表1）。
2.3 腕关节功能 术后12个月随访，手术组腕关节伸屈、旋转、尺桡偏的角度、手的握力均大于保守治疗组（P小于0.05）。DASH评分，手术组明显低于保守治疗组（P小于0.05），而两组VAS评分没有明显区别（P＞0.05）。根据Krimmer评分表于术后12个月检测患者腕关节功能，保守治疗组腕关节功能优良率51.7%，手术组优良率为72.4%，差异有统计学意义（P＜0.01，见表2）。
2.4 典型病例 a）57岁男性患者，桡骨远端C3型开放性骨折，伤后行外固定架+克氏针固定+尺骨截骨急诊手术治疗，手术前后影像学资料；
3 讨论
桡骨远端骨折示常见的外伤之一，是造成生活质量下降甚至功能散失的重要原因。骨折的类型、骨的质量、患者的一般情况示影响选择治疗方法和治疗效果的重要因素。目前对于桡骨远端骨折常见的治疗方法有手法复位夹板外固定、切开复位背侧钢板或掌侧钢板内固定和外固定支架治疗等。对于大多数A型和B型骨折可以通过手法复位夹板外固定的方法达到功能复位的要求，但是对于涉及关节面的C型骨折，特别是C3型关节面粉碎骨折，通过闭合复位的方法难以恢复关节面的平整，即便通过手法复位达到较为理想的复位也很难保持，容易造成复位的丢失。我们的研究结果显示，保守治疗组中，患者的掌倾角和尺偏角及桡骨远端高度均明显低于手术治疗组，畸形愈合的例数显著高于手术组，这表明通过保守治疗很难达到关节面的解剖复位。目前认为，桡骨远端骨折通过手术切开直视下解剖复位钢板内固定，尤其示掌侧解剖钢板的固定能达到早期关节稳定的目的，从而受到较好的功能效果。当时对于C3型骨折，由于是涉及关节面的粉碎骨折，切开后复位各骨折块是非常困难的，部分粉碎性骨折因远端骨折块大小而使螺钉无法有效固定，容易使骨折再移位，尤其对于骨质疏松的老年患者，因骨骼本身质量差而使螺钉难以有效固定。外固定架治疗是通过外固定支架的牵张作用恢复桡骨长度，对关节面提供持续牵引力从而维持复位，在保持桡骨长度方面具有独特的优势，但是对于恢复关节面的平整作用不大。有研究发现，单独应用外固定支架治疗桡骨远端粉碎骨折，即便在手术中解剖复位，也可以出现复位的丢失，在后期容易造成骨折的再移位。
由于伸肌腱与桡骨远端背侧骨质十分贴近，因此应用背侧接骨板固定的患者常出现与内固定物有关的问题，为避免此问题应强调使用伸肌腱支持带覆盖接骨板[1]。有报道发现背侧放置钢板螺钉可导致肌腱的严重磨损甚至断裂，掌侧钢板能持续为骨折部位提供稳定性。同时利用外固定支架的牵引作用+克氏针固定，依靠韧带关节囊的张力复位小的骨折块，并维持桡骨长度。术后8-10周去除外固定支架，纤维骨痂的生长在骨折部位形成基本的稳定性，掌侧支撑钢板则继续发挥固定作用，有利于患者早期行功能锻炼。我们的研究结果表明，手术组在术后1年复查，影像学显示患者桡骨远端尺偏角、掌倾角及桡骨远端高度都基本接近正常值，明显优于保守治疗组的患者。腕关节功能检测表明，手术组患者腕关节伸屈、旋转、尺桡偏及握力明显高于保守治疗组。我们选取了两种评价腕关节功能的评价方法，腕关节功能Kremmer评分表主要反应了一声检查的客观指标，体现了患者实际腕关节的功能状态；DASH调查表主要反应了患者主管上对腕关节功能的感受。研究结果显示，手术组患者Krimmer评分和DASH评分均优于保守治疗组，说明手术治疗组的患者腕关节功能恢复情况无论是客观指标还是主观感受都优于保守治疗组的患者。因此，对于桡骨远端C3型骨折的患者，首选手术治疗，掌侧支撑钢板或外固定支架+克氏针治疗可以取得良好的效果。
桡骨远端骨折的预后取决于关节面平整、足够的桡骨长度、合适的掌倾角以及稳定的下尺桡关节[2]。复杂桡骨远端骨折的治疗仍是较为困难的问题，但在近10年中由于结合应用内固定和外固定、植骨以及接骨板设计等发展，治疗的效果有了显著改善[1]。对于不具备手术条件的中老年桡骨远端C3型骨折的患者，在充分沟通解释的前提下，保守治疗不失为一种可以选择的方式。
参考文献：
[1]骨折治疗的AO原则/（瑞士）鲁迪（Thomas P.Ruedi），（英）墨菲（William M.Murphy）主编；王满宜等译._北京：华夏出版社，2003.3：374
[2]骨科学高级教程/邱贵兴主编.-北京：中华医学电子音像出版社，2016.5：168-169
作者简介：黄俊华（1981-），男，主治医师
论文作者:黄俊华,杨红义,李强,杜昊锦
论文发表刊物:《健康世界》2018年11期
论文发表时间:2018/8/24
标签：桡骨论文; 远端论文; 患者论文; 功能论文; 手术论文; 保守论文; 关节论文; 《健康世界》2018年11期论文;