黑龙江省七台河市中医医院 154603
摘要：目的 分析经转子髓芯股骨头扩大减压联合自体松质骨植骨治疗早期股骨头坏死（ONFH）的疗效。方法 从2009年～2012年期间收集我院收治的患者，本组37例61髋，男23例40髋，女14例21髋；年龄27～59岁，平均41.6岁（FicatⅡ-III期）（塌陷前期）患者行经转子髓芯股骨头扩大减压、彻底清除死骨并自体髂骨松质骨颗粒打压植骨治疗。术前采用Harris评分系统进行患髋评分。术后予以对症治疗，定期随访、Harris评分、拍片复查。结果 本组所有病例均获得了随访，平均2.5年。优17例，良16例，可3例，差1例，优良率89.2%。结论 经转子髓芯股骨头扩大减压联合自体松质骨植骨治疗早期股骨头坏死（ONFH）近期临床疗效满意。
关键词：股骨头坏死；股骨头扩大减压；骨移植
我院自2009～2012年研究应用经转子髓芯股骨头扩大减压联合松质骨植骨治疗37例（61髋）股骨头缺血坏死患者，取得了明显的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组37例61髋，男23例40髋，女14例21髋；年龄27～59岁，平均41.6岁。引起股骨头坏死的发病原因：特发性股骨头缺血坏死7例，皮质激素相关性股骨头缺血坏死14例，酒精性股骨头缺血坏死13例，妊高症产后股骨头缺血坏死3例。其中双侧股骨头缺血坏死24例，单侧股骨头缺血坏死13例。按Ficat分期法分类[1]，I期9例12髋，Ⅱ期22例40髋，Ⅲ期6例9髋。术前所有患者均有腹股沟区域疼痛不适，髋关节和/或膝关节疼痛症状；术前所有患者均行髋关节正斜位x线片、MRI及CT检查，术后病理活检证实；入院时均行患髋Harris评分，并记录髋关节活动度；术后1、2、3、6个月门诊随访，以后每年门诊随访至少1次，每次行X 线片检查，必要时行MRI复查，并行患髋Harris评分。
1.2 方法 硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉，患者取仰卧位，患髋垫高以消除股骨颈前倾角为宜。常规消毒铺单，在患侧髂前上棘处髂骨内外侧骨板之间取适量松质骨颗粒备用；于大转子下约2cm经皮、股骨颈至股骨头坏死区钻入一枚克氏针为导针，"C"型臂正侧位透视，如位置欠佳，可以以第一根克氏针为参考，钻入第二枚导针，选取并保留最佳位置导针，以进针点为中心切长约1cm皮肤切口，沿克氏针针套入套筒，分离周围软组织，直至股骨干转子下骨皮质，助手固定最大孔径套筒，置入环钻固定器并与股骨干锤击固定，然后用环钻钻开股骨干骨皮质，进入股骨颈髓腔，直达股骨头坏死病灶中心，距离股骨头软骨面下4～5mm为宜，退出空心钻及导针，取活检标本送病理检查，所得外侧皮质骨柱及沿转子间、股骨颈减压通道所取的松质骨留用。用特殊骨刀进入股骨头，缓慢张开单刀或双刀旋转行股骨头坏死病灶扩大减压清除，按术前X线片、CT及MRI定位，以及"C"型臂正侧位透视，决定骨刀展开及旋转的弧度，以及前进的距离，注意防止穿透软骨面。刮匙刮除、冲洗并吸除死骨碎屑，通过髓芯减压通道置入打压植骨器械，并通过植骨器边退边打压向股骨头内植入所取自体髂骨松质骨颗粒，至股骨头颈交界处，取出打压植骨器械，将股骨外侧皮质骨柱及沿转子间、股骨颈减压通道所取的松质骨原位回植。
术后3w内禁止负重，3w后下地扶拐部分负重行走，然后逐渐过渡至完全负重。术后1、2、3、6个月门诊随访，以后每年门诊随访至少1次，每次行X线片检查，必要时行MRI复查，并行患髋Harris评分，随访观察比较患髋Harris评分变化、影像学进展及是否行人工关节置换术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2结果
疗效评价采用了1993年9月3～7日在北戴河召开的股骨头缺血坏死专题讨论会上修定的髋关节功能评定标准，依据疼痛、生活能力、关节活动度及行走距离四项进行综合评价，每项分为6级，1级最差，6级最好；按不同时间，不同关节进行记录；疗效总评定：优≥80分；良≥60分；可≥40分；差<40分。本组37例随访1～3年，平均2.5年。优17例，良16例，可3例，差1例，优良率89.2%。Harris评分由术前平均67分提高到末次随访时的88分。所有病例无感染，无术后股骨转子间或股骨颈骨折发生，无1例行髋关节置换治疗。3讨论
股骨头坏死常为无菌性坏死，其致残率高、病程长，疗效差[2]。其机制为股骨头血液循环障碍引起骨坏死吸收与修复重建，逐渐出现股骨头软骨下骨囊性变，股骨头塌陷，甚至发展成髋关节骨关节炎[3]。Young Min Kim MD等报道约85%塌陷前期ONFH患者，在2年内因为没有及时治疗，病情发展出现股骨头塌陷、髋关节骨关节炎而需行关节置换。由于该病患者大多数为中青年。病程长而致残率高，受到广泛关注，治疗方法很多，但疗效多不满意。因此，临床上尽可能早期诊断，早期治疗，采取有效的干预措施，延缓病情发生发展，保留自体股骨头，避免或延缓关节置换，对塌陷前期ANFH患者具有非常重要的意义。
治疗早期ONFH的方法很多，治疗措施主要集中在如何重建股骨头的血供，防止股骨头塌陷。其治疗基本遵循治疗股骨头坏死的去除死骨、回复外形和促进成骨的基本三原则。自上世纪60年代，人们相继提出髓芯减压结合或不结合植骨术、带或不带游离血管蒂腓骨或髂骨植骨术、粗隆间旋转或内外翻截骨术等等多种治疗股骨头坏死的手术技术。在众多的治疗方法中，股骨头髓芯减压相比疗效肯定，创伤小，失败后也不影响关节置换，是目前最常用的治疗塌陷前期ONFH的外科技术。其理论依据是股骨头坏死发生的骨内高压学说，通过中心减压可降低股骨头内压，增加头内血液循环，刺激减压隧道内血管生长，促进坏死骨的爬行替代，在坏死骨与活骨的邻近部位形成新骨。但由于死骨过多，此过程受阻而不能将死骨完全吸收，不能彻底解决股骨头的修复问题，股骨头出现囊性变，股骨头塌陷，继而出现髋关节骨关节炎。因此关节外科学界一致认为将死骨清除，辅助植以新骨是治疗塌陷前期ONFH的一种积极有效的方法，在清除坏死骨的同时植入新骨，防止股骨头塌陷，改善了股骨头区域微循环，促进新骨成活，加强股骨头软骨下支撑，使股骨头内宿主骨及植骨得到修复和重建，保留自体股骨头。
新鲜自体骨，能够提供较多活的细胞，因此其成骨潜能力较大，特别是松质骨，其体表面积较大，骨小梁表面同时存在具有成骨潜能的效应细胞和活性结构，具有生骨诱导活性，且爬行替代过程快，抗感染力较强，易形成颗粒骨，填充于骨缺损的任何裂隙，有利于新骨形成及新骨与宿主骨结合。实验证明股骨头减压植入带髓松质骨有利于血管生长，更好改善股骨头内微循环；Aubign研究发现股骨头内减压后植骨促进了血管的再生。康鹏德等股骨头钻孔减压、植骨亦取得了较好的疗效。
笔者采用自体髂骨松质骨，用骨剪剪切松质骨制成骨颗粒，利用髓芯减压、股骨头扩大减压，彻底清除死骨及硬化骨，降低股骨头内压，植入新鲜自体松质骨颗粒，充分填实股骨头骨洞缝隙，并使颗粒骨得以均匀种植，为股骨头提供一定支撑力，术后大多数病例立即获得满意股骨头高度及外形恢复。本方法既保持了传统的股骨头髓芯减压的优越性，又准确彻底清除病灶，减低头内高压，改善了头内血液循环；植入新鲜自体松质骨，既为股骨头提供一定的力学支撑，又使新骨形成及骨修复较快较好。本组研究治疗方法主要基于以下原理：①股骨头扩大减压，打开了股骨头坏死区域的封闭状态，降低头内的压力，减低周围血管阻力，改善股骨头的微循环，减轻患者疼痛症状；②尽可能清除股骨头内坏死骨及硬化骨，在股骨头内创造一个有利于血管再生、新骨生长的环境；③植入含有内在携带具有骨诱导能力的细胞因子如骨形成蛋白、转化生长因子、胰岛素样生长因子等的自体松质骨，加速血管化进程，诱导成骨，支撑股骨头软骨，防止股骨头塌陷。本组37例股骨头缺血坏死患者，术后明显改善了功能和缓解了症状，髋关节Harris评分明显升高，优良率89.2%，临床效果满意。故笔者认为髓芯股骨头扩大减压联合自体松质骨植骨技术适合于早期股骨头坏死的治疗。
参考文献：
[1]Garrigues GE，Aldridge JM 3rd，Friend JK，et al.Free vascularized fibular grafting for treatment of osteonecrosis of the femoral head secondary to hip dislocation[J].Microsurgery，2009，29（5）：342 -345.
[2]魏开斌，梁久金，孙成良等.带蒂骨瓣联合松质骨髓移植治疗成人股骨头坏死[J].中国矫形外科杂志，2005，13（7）：552-553.
[3]郭海欧，古坚强，吴坚等.带旋髂深血管蒂骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死的临床体会[J].中国现代医学杂志，1998，8（9）：70-74.
论文作者:鲍延滨
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：股骨头论文; 关节论文; 转子论文; 股骨头坏死论文; 股骨论文; 股骨颈论文; 自体论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;