肺栓塞（pulmonary embolism）是以各种类型栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞的血流动力学改变主要表现为栓子阻塞肺动脉及分支达到一定程度后，因神经体液因素、缺氧等导致肺动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺栓塞多危及生命，预后差，病残率和病死率高，已经成为世界性的重要医疗保健问题之一。其患者临床症状缺乏特异性，易漏诊。肌红蛋白(MYO)、C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白降解产物（FDP）、肌钙蛋白I或T（TNI或TNT）均为目前肺栓塞诊断研究的实验性指标，此次探讨上述指标对肺栓塞病情及预后评估的价值。
一、肌红蛋白
肌红蛋白是肌肉中运载氧的蛋白质，由1 条肽链和1 个血红素辅基组成。肌红蛋白参与运输或储存氧及葡萄糖氧化，在心肌中含量特别丰富，是心肌早期受损的敏感性指标。肌红蛋白在肺栓塞患者临床应用的研究较少，但近年来研究表明肺栓塞患者同样可以伴有肌红蛋白水平的升高，其与肺栓塞的危险分层及预后密切相关。Pruszczyk 等[1]研究了46例患者（30例女性，年龄61.9±17.8岁），入院时测量肌红蛋白和肌钙蛋白T；当女性肌红蛋白浓度> 58 ng / ml、男性> 72 ng / ml被视为异常，肌钙蛋白T> 0.01ng / ml被认为是心肌损伤；45.7％患者的肌红蛋白水平超过正常标准，说明升高的肌红蛋白水平是心肌损伤的标志物，是预测肺栓塞风险的有力生化指标。Vuilleumier[2]等对146例诊断为非大面积肺栓塞的患者进行了心肌生物标记物的检测和预后的观察，发现有并发症的患者肌红蛋白值明显高于没有并发症的患者，并发现肌红蛋白与3 个月内不良结局的发生有显著的相关性，可以作为风险预测的指标。由于肌红蛋白在肺栓塞的诊断及病情评估方面研究比较少，目前还有待全面的大样本的研究来证实肌红蛋白在肺栓塞的诊断和治疗中的临床意义。
二、C-反应蛋白
C-反应蛋白是一种在肝脏合成的急性时相反应蛋白，主要由肝脏合成，血管内皮细胞也能合成，正常水平＜8mg/L。其可诱导单核细胞释放组织因子，从而促进血栓形成；并且参与粘附因子的表达，在炎症反应中起重要作用。Abul Y [3]等研究发现 C-反应蛋白与右心室功能不全密切相关，在判断肺栓塞的预后中有重要意义。研究结果显示[4]，实验组患者血浆中C-反应蛋白浓度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）；实验组患者血清中C-反应蛋白浓度明显高于治疗有效组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。C-反应蛋白是一种急性期蛋白，当机体受到炎症刺激可使其血浆水平急剧上升。研究表明[5]，肺栓塞大面积组和小面积组的血浆C-反应蛋白水平显著高于对照组，且大面积组显著高于小面积组。在肺栓塞中C-反应蛋白的升高对其诊断具有帮助及指导意义，目前仍需做进一步的相关研究。
三、纤维蛋白降解产物
纤维蛋白降解产物是反映纤溶酶作用下纤维蛋白裂解碎片的含量，无论原发性或继发性纤溶亢进纤维蛋白降解产物水平均升高。原发性纤溶亢进时,纤维蛋白降解产物含量明显升高。在高凝状态、肺栓塞、恶性肿瘤、静脉血栓、溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时,纤维蛋白降解产物含量亦升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可见,纤维蛋白降解产物是综合反映纤溶亢进的敏感指标,研究显示[6]，纤维蛋白降解产物水平在肺栓塞院内死亡病例与非死亡病例中比较差异显著；纤维蛋白降解产物对于肺栓塞住院期间死亡事件的预测效果较好，ROC 曲线下面积为0.718，敏感度为90.0%，特异度为 44.1%。显示其在三个危险程度分组中差异存在统计学意义，呈现逐层递增的趋势。纤维蛋白降解产物水平可用于疗效观察和预后判断,目前仍需进一步探索、研究。
四、肌钙蛋白
肌钙蛋白主要存在于骨骼肌与心肌细胞的细丝中，通过钙离子的介导对肌肉收缩起到调节作用。有研究表明，急性肺栓塞发生后TnI 可在发病后4 h 内即升高[7]，可能是由于肺栓塞时，肺血管床阻塞，肺动脉压力升高，右心室后负荷增高，右心室室壁张力增大，右心室心肌供血相对不足；同时右室心肌耗氧增加，进一步加重右心室心肌缺血；且右心室扩张，室间隔向左移，导致左心室容量减少，左室射血减少，心肌供血不足，进一步加重心肌损伤。研究显示[8]，肌钙蛋白T 升高与肺栓塞预后提示肌钙蛋白T阳性的病人与肌钙蛋白T阴性的病人出现大面积肺栓塞、严重并发症均存在显著差异，Logistic 回归分析发现钙蛋白阳性是肺栓塞出现严重并发症的危险因素。一篇纳33篇文献的meta分析结果示[9]，包括7474例肺栓塞患者，肌钙蛋白升高的患者的短期死亡是肌钙蛋白正常患者的3.86倍。Giannitsis 等[10]研究56 例急性肺栓塞患者中有18 例伴有肌钙蛋白T的升高，且其升高与低血压持续时间、心源性休克、正性肌力药物的应用、心肺复苏和院内死亡发生相关，伴有肌钙蛋白T升高患者死亡率达44%，而肌钙蛋白T正常时死亡仅3%。
综上所述，肺栓塞临床诊断中肌红蛋白、C-反应蛋白、纤维蛋白降解产物、肌钙蛋白I或T具有临床指导作用，有重要参考价值。
参考文献
[1] Pruszczyk P, Bochowicz A, Kostrubiec M, et al. Myoglobin stratifies short-term risk in acute major pulmonary embolism[J]. Clin Chim Acta, 2003, 338(1/2): 53-56.
[2] Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, et al. Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: a multicenter prospective study[J]. J Thromb Haemost, 2009, 7(3): 391-398.
[3] ABUL Y, KARAKURT S, OZBEN B, et al. C-reactive protein in acute pulmonary embolism[J]. J Investig Med, 2011, 59(1): 8-14.
[4]邢国燕,赵树波. 急性肺栓塞患者血D-二聚体、B型钠尿肽、肌钙蛋白I、C反应蛋白的研究[J]. 中国当代医药,2016,23(03):28-30.
[5]刘晓宇,刘运秋,兰璇,刘伟存,李倩,胡泊. D-dimer、C反应蛋白和脑钠肽在肺栓塞患者的临床诊断价值及灵敏度、特异度和准确度对比研究[J]. 中国生化药物杂志,2015,35(10):76-78.
[6]李曼. 各种生物学标志物与肺栓塞严重程度的相关研究[D].吉林大学,2012.
[7]Konstantinides S，Geibel A，Olschewski M，et al． Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism ［J］． Circulation， 2002，106 ( 10 ) :1263-1268．
[8]刘雅雅,程璘令,吴华. 心肌肌钙蛋白T、心脏彩超和心电图评估急性肺栓塞的预后[J]. 中国现代医生,2009,47(18):1-3.
[9]郭梦菲. 肌钙蛋白对急性肺栓塞预后预测价值的Meta分析[D].华中科技大学,2013.
[10]Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism［J］. Circulation, 2000, 102: 211-7.
论文作者:马海珍
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月下第20期
论文发表时间:2018/1/9
标签：蛋白论文; 肺栓塞论文; 患者论文; 纤维蛋白论文; 心肌论文; 产物论文; 肺动脉论文; 《医师在线》2017年10月下第20期论文;