湘潭市中心医院耳鼻喉头颈外科 湖南 湘潭 411400
【摘要】目的：分析全麻气管插管下甲状腺术后导致环杓关节脱位与喉返神经损伤的患者鉴别及处理方法。方法：通过对本科室2010年9月至 2018年 3月行甲状腺手术患者临床资料的回顾性分析，全麻气管插管下甲状腺术后出现声音嘶哑的原因，并提出相应的处理及对策。结果：本组1485例患者，发生术后声音嘶哑28例，发生率1. 89%。其中喉返神经损伤15例占53.6% ；环杓关节脱位13例，占46.4%。①环杓关节脱位13例患者中3例1次复位成功，2例2次复位成功，其余8例均行3～4次复位治疗，其中4例关节活动未能完全恢复正常，但所有患者发音质量GRBAS评分均有明显改善。②15例喉返神经损伤组患者行喉返神经减压术7例，行喉返神经端端吻合术4例，行颈伴主支喉返神经吻合术4例。全部患者术后获得随访，随访时间均在半年以上。患者术后行内镜观察、频闪喉镜检查、声音评估均得到明显改善。结论：全麻气管插管下甲状腺术后出现声音嘶哑，除了考虑喉返神经损伤外，需考虑环杓关节脱位等可能。
【关键词】甲状腺手术；声音嘶哑；喉返神经；环杓关节脱位
声音嘶哑是甲状腺术后的常见并发症，国内有报道发生率为4.6%[1]。随着手术技巧的提高，甲状腺术中喉返神经损伤的几率已明显下降，目前国内外报道在0.3%～3.0%之间[2]。引起甲状腺术后声音嘶哑的原因首先考虑单侧或双侧喉返神经损伤，包括结扎、缝扎、切断、挫伤、牵拉、缺血、热灼伤及粘连等。但由于全麻下气管插管的广泛开展，其它原因导致的声音嘶哑也时有发生。对于术后出现的中重度声嘶，建议常规行喉部螺旋CT，以排除环杓关节脱位，避免因错过最佳复位时间而产生严重的后果。回顾性分析本院 2010年9月 至 2018年3月1485例甲状腺手术患者的临床资料，对全麻下甲状腺术后出现声音嘶哑的原因进行详细分析，并提出相应处理对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：
选取我院2010年9月至2018年3月接受甲状腺手术的患者作为研究对象，1485例患者，其中男性623例，女性862 例；年龄15～81岁，平均年龄（43±4.5）岁。甲状腺恶性肿瘤612例，甲状腺瘤57例， 结节性甲状腺肿589，甲状腺功能亢227例。初次手术1420例，再次手术61例， 3次以上手术4例。3例初次手术患者术前即有声音嘶哑，考虑肿瘤累犯同侧喉返神经，电子喉镜检查提示一侧声带活动受限，其余病例术前均无声音嘶哑，再次手术者术前常规行电子喉镜检查提示声带无殊。所有患者均经Ｂ超或增强ＣＴ或甲状腺结节细针穿刺等初步诊断，均于全麻下手术，术中常规快速冰冻切片，术后均行石蜡病理确诊。
其中环杓关节脱位13例出现不同程度的持续性声嘶或失声、喉鸣、说话费力、吞咽疼痛及进食呛咳等，无明显呼吸困难；术后一周，经电子喉镜检查，确诊8例为左侧环杓关节脱位，3例为右侧环杓关节脱位，2例为双侧环杓关节脱位，均表现为患侧杓状软骨固定，并向前移位，伴轻重不等的局部粘膜肿胀及声门闭合不全。嗓音症状有以下表现：有声音嘶哑者13例，有发声费力易疲劳者11例，不能大声说话者12例，发高音不能者2例。插管术后48h内喉镜检查，杓状软骨粘膜充血、肿胀者13例；声带活动受限、声门闭合不良7例；声带固定、声门留有较大缝隙者6例；两侧声带不在同一水平面者11例；杓状软骨声带突和声带向后外侧移位、声带拉长、声带突高置者11例；杓状软骨声带突声带向前内侧移位、声带变短、声带突低置2例。其中右侧脱位者5例，其中前脱位者1例，后脱位者4例；左侧脱位者8例，其中前脱位者1例，后脱位者7例。
其中甲状腺术后喉返神经损伤患者15例，其中原发甲状腺疾病为甲状腺癌11例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺功能亢进1例。临床表现为声嘶、言语无力及饮水呛咳。喉镜检查见患侧声带固定于旁中位或中间位，发音时声门闭合后裂隙为2～4mm，环杓关节无明显固定。所有患者均为单侧喉返神经损伤，其中左侧喉返神经9支，右侧喉返神经6支；其中喉返神经横断性损伤者5例，喉返神经缝扎或瘢痕压迫者10例。
两组在年龄、症状、体检、喉镜检查、CT扫描、血常规、出凝血时间、治疗时间与治疗组比较，差异无显著性（P>0.05）。
1.2手术方式
1.2.1环杓关节复位治疗
将喉异物钳前端钳口调节于闭合状态。截取小口径乳胶管或输液器软管5cm，胶管自异物钳由下向上套入，下端口位钳口下方0.1～0.2cm，修剪下端口，避免毛糙面。胶管或软管上端用4号丝线间隔结扎两处，以防脱落，引起意外。复位术前30min肌注苯巴比妥钠0.1，皮下注射阿托品0.5mg。用1%地卡因麻醉口咽、喉咽及喉腔粘膜，间接喉镜下，引入上述钳口处已做“软化”处理的喉异物钳。后脱位者，由后上向前下拨动杓状软骨；前脱位者，由前上向后下拨动杓状软骨。拨动以5～10min为宜，避免超过15min。在拨动间歇嘱其交叉发汉语拼音a，i。术后应用抗生素、肾上腺糖皮质激素，同时喉部应用超短波理疗。观察复位后杓状软骨活动正常、双侧声带运动正常且位置对称、发音声嘶明显好转则为复位成功。
1.2.2喉返神经损伤治疗。
（1）行喉返神经减压术: 颈部原切口瘢痕处切开探查，切断环咽肌，在环甲关节后方显露喉返神经后逆行探查，或在甲状腺下极气管食管沟处显露喉返神经顺行追踪至喉返神经损伤处。喉返神经被缝线结扎者，则在手术显微镜下减除缝线；喉返神经被增生瘫痕粘连压迫者，则去除瘫痕解除粘连，松解喉返神经。喉返神经减压术中小心操作，避免二次损伤。（2）行喉返神经端端吻合术:探查发现喉返神经完全横断但神经无缺损，或者断端形成神经纤维瘤者，切除断端少许神经组织或神经纤维瘤后，在手术显微镜下行无张力吻合。手术中仔细观察神经表面营养血管位置、神经断面、神经束的形状及排列，判明方向避免神经扭转，用8—0无损伤线行端端吻合。（3）行颈袢主支喉返神经吻合术:如果喉返神经完全横断并且缺损较多，即使游离后也无法行神经吻合者，则行颈袢主支喉返神经吻合术。在颈动脉鞘内找到颈袢主支，在喉内找到喉返神经内收支及外展支，作颈袢主支及喉返神经内收支吻合。无法行上述吻合者，则行颈袢主支与喉返神经吻合，同时切断外展支。
1.3诊断方法
1.3.1喉返神经损伤
喉返神经损伤临床表现为声嘶、言语无力及饮水呛咳。喉镜检查见患侧声带固定于旁中位或中间位，发音时声门闭合后裂隙为2～4mm，环杓关节无明显固定。动态喉镜显示所有患者均为喉返神经神经源性损害，均无恢复喉功能可能。
1.3.2环杓关节脱位
诊断环杓关节脱位主要依据电子喉镜等，对于甲状腺手术病人，采用喉部螺旋CT扫描是一个较好的方法，环杓关节脱位CT显示双侧环杓关节不对称，患侧杓状软骨移位、环杓间隙增大，患侧梨状隐窝和喉室腔增大等征象[3]。环杓关节脱位后48小时就会发生关节间错位组织的纤维化[4]。
2 结果
2.1患者声音嘶哑原因分析
本组1485例患者（3例术前有一侧声带活动受限致声嘶，予剔除），发生术后声音嘶哑28例，发生率1. 89%。其中喉返神经损伤15例（所有患者均为单侧喉返神经损伤，其中左侧喉返神经9例，右侧喉返神经6例），占53.6% ；环杓关节脱位13例，占46.4%。
2.2 环杓关节损伤患者治疗情况
以喉镜下患者环杓关节位置及活动正常，双侧杓状软骨对称，声带闭合良好，发音恢复正常为复位成功，术中术后均无出血、呼吸困难、感染等并发症(图1、2)。13例患者中3例1次复位成功，2例2次复位成功，其余8例均行3～4次复位治疗，其中4例关节活动未能完全恢复正常，但所有患者发音质量GRBAS评分均有明显改善。术后1个月复查8例嗓音恢复正常；术后3个月复查11例嗓音恢复正常，2例嗓音仍有声音嘶哑，但较术前明显改善，患者均较为满意。
2.3 喉返神经损伤患者治疗情况
15例喉返神经损伤组患者行喉返神经减压术7例，行喉返神经端端吻合术4例，行颈伴主支喉返神经吻合术4例。全部患者术后获得随访，随访时间均在半年以上。（1）内镜观察：喉返神经减压组3例、喉返神经端端吻合组2例及颈袢主支喉返神经吻合组1例，于术后半年内麻痹声带恢复内收及外展运动；吸气时外展幅度基本对称；发音时声带内收于正中位，双侧声带长度及体积对称，声门闭合无裂隙。喉返神经减压组4例患者的麻痹声带未恢复外展运动，但声带内移，发音时处于正中位，声带长度及体积与健侧基本对称，声门闭合无裂隙。喉返神经端端吻合组2例及颈伴主支喉返神经吻合组2例患者的麻痹声带未恢复内收及外展运动，但声带明显内移，声带弧形消失，发音时声门闭合无裂隙。（2）闪喉镜检查：术前所有患者的麻痹声带振动均不对称；10例患者术前麻痹声带无黏膜波，3例有细小不对称黏膜波，2例黏膜波大于健侧。喉返神经减压组患者声带黏膜波及声带振动恢复了对称性。喉返神经端端吻合组及颈袢主支喉返神经神经吻合组患者声带黏膜波、声带振动基本对称。（3）声音评估：术后半年各手术方法均能恢复或改善发音。喉返神经减压组患者声音均恢复正常。喉返神经端端吻合组3例、颈襻主支喉返神经神经吻合组2例患者声音恢复正常；喉返神经端端吻合组1例、颈袢主支喉返神经神经吻合组1例患者声嘶明显改善。
3 讨论
甲状腺手术操作由于空间相对狭小、再次手术局部解剖层次改变、巨大肿块压迫推移、 肿瘤浸润包绕及部分术者外科技巧欠缺等因素，喉返神经损伤仍是目前甲状腺外科中最为常见的并发症之一，国内外相关报道其发生率为0.3%～3.0% ，最高甚至可达10% [5]。一旦发生喉返神经损伤，术后即出现声音嘶哑，甚至不能发音，严重影响患者的生活质量。近年来，随着对术中喉返神经“主动保护”的重视程度逐渐加强，手术方式改善和新技术的应用，已经使其损伤发生率不断降低[6]。喉返神经的“主动保护”，关键在于通过精细的手术技巧尽量减少术中全程显露喉返神经时对喉返神经的刺激或离断，其它还包括超声刀和电刀的热传导距离和功率大小，精巧的手术器械和减少出血保持术野清晰等。虽然全程显露神经也有可能因显露不当导致其损伤，但致伤原因多为术中牵拉或是电刀、超声刀热损伤[7]，此类损伤往往为非横断性损伤，神经功能最终都能恢复。如果术中不显露喉返神经，一旦出现误损伤，则多为横断性损伤，往往会导致永久性神经麻痹，因此显露喉返神经是减少喉返神经永久损伤的必要措施[8]。部分甲状腺恶性肿瘤瘤体侵出包膜时，容易累犯喉返神经外膜；或者甲状腺再次手术患者，喉返神经粘连明显，故在显露神经的时候，必须一点一点慢慢剥离，即使术中喉返神经外膜受损，但此类患者术后声嘶较轻，恢复较快。如果术中即刻发现了喉返神经横断性损伤，在没有神经缺损的情况下可一期行端端吻合术，但术中应保证吻合无张力、对位缝合，以减少内收、外展神经的错相再生，修复有效率一般在50%~90% 之间，若神经对位缝合后张力明显，修复的有效率会大幅度下降；当误伤已造成神经缺损，则需行一期或延迟一期自体颈丛神经移植，重建原神经通路[7-8]。
环杓关节脱位是全麻气管插管下甲状腺术后声音嘶哑的另一个重要原因，环杓关节由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧的关节面构成，杓状软骨可沿此关节的垂直轴作内、外旋转运动，同时伴有向内向外滑动，并可发生脱位。在全麻气管插管时，如喉镜置入过深并偏向一侧，用力上提显露声门时牵拉会厌及杓会厌褶，使杓状软骨受到牵拉而发生环杓关节脱位；或者在术后拔管时，因拔管时机过迟，患者清醒后不能耐受导管，躁动时自行拔除导管，或者拔管前，气囊未完全或未放气即退出声门，均有可能造成环杓关节脱位[9]。
环杓关节脱位最常见症状是声音嘶哑，其次是有憋气、气短、咽喉不适、喉鸣、发音疲劳，严重者可出现咽下困难[10-11]。确诊环杓关节脱位最直接的方法是电子喉镜动态检查，并可以与喉返神经损伤麻痹相鉴别， 环杓关节脱位在喉镜下表现为患侧声带活动差，声门闭合不全，软骨向后外移位，两侧杓状软骨不对称等。环杓关节脱位一经确诊，应尽早行拨动复位术，以防止脱位的关节粘连。一般认为，在脱位24～48小时内进行复位，并在复位后辅以糖皮质激素喉部雾化吸入[12]，治疗效果良好。如果环杓关节脱位没有及时发现与诊断，一旦关节纤维化后活动障碍、声带固定再行拨动复位术，效果往往不理想，极易引起医疗纠纷。精准的解剖是避免甲状腺术后声嘶的最主要因素，对于术后出现的中重度声嘶，建议常规行喉部螺旋 CT，以排除环杓关节脱位，避免因错过最佳复位时间而产生严重的后果。
综上所述， 在当今甲状腺手术基本采用全麻插管的情况下，甲状腺术后出现声音嘶哑时，不仅要考虑喉返神经损伤，还要考虑环杓关节脱位的可能。 通过动态喉镜检查，及时明确发生声音嘶哑的具体原因， 并采取有效的应对策略， 防止诊断不及时而延误治疗时机。
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论文作者:彭正加
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2019年3期
论文发表时间:2019/7/22
标签：神经论文; 关节论文; 甲状腺论文; 声带论文; 术后论文; 损伤论文; 患者论文; 《兰大学报（医学版）》2019年3期论文;