永州职业技术学院附属医院脊柱外科 425006
【摘 要】目的：探讨椎体成形术中单侧穿刺稀糊期分次间断注入对骨水泥弥散容积的影响；方法：采用单侧穿刺稀糊期分次间断注入骨水泥行椎体成形82例98个椎体，手术结束后，行16排螺旋 CT 检测，对骨水泥弥散体积测量，同时测量伤椎椎体体积，对骨水泥弥散容积率加以计算；结果：各椎体弥散体积与椎体体积分别统计学比较，差别均有统计学意义（P＜0.05），平均骨水泥弥散容积率除L2和L3超过50%外，其余均超过60%；其中超过中线椎体76个（77.55%），达到上下终板82个（83.67%），实心团块状分布48个（48..98%）、扁平板状分布27个（27.55%）和蜂窝状23个（23.47%）；均匀分布75个椎体（76.53%），偏心分布23个椎体（23.47%）；结论：单侧穿刺稀糊期间断注入，骨水泥能充分进入骨小梁间隙进行弥散，不需较大的注入压力，能明显增加骨水泥弥散容积，超过中线和能到达上下终板的量也明显增加。
经皮穿刺椎体成形术（PVP）对临床收治的骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）患者治疗，具微创、安全等多项优势，现在广泛开展应用。因椎体内骨水泥弥散呈不规则状，表现为三维分布特征，常呈多元化变化，此种空间分布对椎体力学性能可能产生影响，与手术效果密切相关。如何使骨水泥在椎体内达到更有效的弥散和分布，从而使病椎能达到更大的强度，是目前PVP治疗OVCF的研究重点。我院2015年1月至2018年6月采用单侧穿刺稀糊期分次间断注入骨水泥行椎体成形82例98个椎体，术后行16排螺旋 CT 检测，可对骨水泥弥散体积获取，并可获取伤椎椎体体积，进而将骨水泥弥散容积率计算出，本文通过这组病例的观察结果，分析单侧穿刺稀糊期骨水泥分次间断注入对弥散容积造成影响的情况。
1．临床资料
1．1 一般资料
本组82例，男34例，女48例，年龄63-91岁，平均78.3岁，外伤史明确8例，致伤原因：跌倒伤3例，扭伤3例，震伤2例，其它由咳嗽、打喷嚏震动等诱导所致，无明确创伤史。骨折累及98个椎体，T6 3例，T74例，T86例，T912例，T1014例，T1113例，T1215例，L1 12例，L2 8例，L3 6例，L45例，双椎体骨折5例，三椎体骨折3例，临床以站立、翻身等典型轴向运动疼痛为表现，骨折区域存在压痛和叩痛，经双能X线吸收法骨密度检测：T≤-2．5，骨峰值比≤70％，诊断为重度骨质疏松症；合并症：Ⅱ型糖尿病5例，冠心病3例，慢性肾功能不全2例。
1．2手术方法
协助病例于手术台俯卧，取软垫于前胸及骨盆处放置，存在明显压缩情况时，可将手术台向腰背部缓慢反折，有效复位；对伤椎进行准确定位，并有效标记。完成常规消毒铺巾工作，局部麻醉，常规做病变节段的椎弓根入路，以椎弓根10点和2点处为进针点，15°-20°的角度进针，使穿刺针头端侧位像达到椎体中前 1/3交界处，正位像靠近椎体中线，将骨水泥按释糊期调制，在透视监视条件下，分次注入椎体，单次注入量为0.5ml，对骨水泥填充状况进行观察，并了解弥散情况，依据需要，对穿刺针斜面位置、方向调整，当填充呈满意显示，达预期注射剂量时，或有外漏的情况出现，注人动作即停止。对生命体征密切观察，就每节椎体注入骨水泥次数、量和具体操作时间进行记录。术后12h内对患者双下肢所表现出的感觉活动状况进行观察，行生命体征监测；术后24h后逐步离床活动，3-5 d离院，做好出院指导工作。
1．3观察指标：
均行CT复查，经CT所表现出的三维成像及相应容积再现，对骨水泥形状进行观察，就三维立体图像进行呈现，通过工作站所具有的相关功能准确测量骨水泥及椎体。
1．3．1骨水泥弥散体积：
82例均术后行16排螺旋CT扫描，得到 CT 图像数据；将图像数据转化为DICOM 格式，在 DICOM格式上采用手工的方式对骨水泥弥散范围进行勾勒，逐层实施，对边界进行勾画时，含骨水泥与骨小梁间的空间，最后采用Calculate 3D 功能，有效计算每个手术椎体所有层面进行计算，对弥散体积获取；为防范人为误差，在勾画边界时，由同一医师操作，重复3 次，获取平均值，骨水泥弥散体积 / 伤椎椎体体积＝骨水泥弥散容积率（v）。
1．3．2骨水泥分布特征：
对骨水泥在椎体内所表现出的弥散特点和骨水泥形状进行观察，观察记录患者病椎内骨水泥的中心平面是否超过椎体中线，是否达上下终板；将骨水泥形状分为实心团块状和蜂窝状等；将骨水泥较集中分布者，按均匀分布定义，不集中者，按偏心分布定义。
2．结果
2．1骨水泥弥散体积：
82份 CT 共有 98个椎体获得扫描计算。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中病椎体积：T6（3027.1±0.6）mm3，T7（3817.1±1.3）mm3，T8（3727.3±1.2）mm3，T9（3916.2±0.8）mm3，T10（3941.7±0.4）mm3，T11（3898.5±0.3）mm3，T12（5603.1±1.5）mm3，L1（4136.6±0.8）mm3，L2（4577.4±2.5）mm3，L3（5679.3±1.8）mm3，L4（4322.5±2.1）mm3；弥散体积：T6（1876.3±0.4）mm3，T7（2412.2±1.4）mm3，T8（2338.4±1.3）mm3，T9（2817.3±0.6）mm3，T10（2832.3±0.1）mm3，T11（2826.5±0.2）mm3，T12（3802.1±1.4）mm3，L1（2513.1±0.7）mm3，L2（2655.3±1.5）mm3，L3（2976.2±1.6）mm3，L4（2866±1.1）mm3；各椎体所表现出的弥散体积与椎体体积对比，具统计学意义（P＜0.05），平均骨水泥弥散容积率分别为：T6（0.6198），T7（0.6319），T8（0.6274），T9（0.7194），T10（0.7185），T11（0.7250），T12（0.6786），L1（0.6075），L2（0.5800），L3（0.5240），L4（0.6630），平均骨水泥弥散容积率除L2和L3之外均超过60%。
2．2病椎内骨水泥分布特点：
本组超过中线76个椎体（77.55%），达到上下终板82个椎体（83.67%），实心团块状分布48个（48..98%）、扁平板状分布27个（27.55%）和蜂窝状23个（23.47%）；均匀分布75个椎体（76.53%），偏心分布23个椎体（23.47%）。
3．讨论
3．1骨水泥弥散体积概念
对骨水泥弥散体积概念展开分析，为骨水泥注入椎体后，所表现出的沿骨小梁间隙及相应骨折线弥散的情况，与骨小梁及其包绕的空间有效黏合，进而促骨水泥、骨小梁间隙、骨小梁就三维空间结构予以构成[1]。因椎体所具有的力学性能同骨小梁、皮质存在密切关联，当椎体因骨折而损伤后，位于外层的皮质所表现出的力学支撑作用呈消失显示，另外，内部的骨小梁也出现压缩骨折的情况，正常骨小梁原网状结构强度消失，其所具有的强度和刚度显著下降，而骨水泥在呈塌陷征象的骨小梁间隙内注入，可对破坏的骨小梁替代，进而发挥支撑椎体的作用。骨水泥在椎体内部表现为不规则弥散的状态，弥散的空间分布同其所具有的力学性能关联密切。故，对骨水泥弥散体积特征进行分析，可对骨水泥在椎体内填充情况进行反映，测量骨水泥弥散容积比其他观测旨标更能反映骨水泥的分布与承受应力的情况，确切的说，更能反映椎体成形术的治疗效果。
3．2 单侧穿刺对骨水泥弥散容积的影响
经椎弓根单侧穿刺椎体成形术具有缩短手术时间、减少并发症、放射暴露少、降低医疗费用等优点。但单侧注射最大的问题是有可能造成骨水泥的不对称分布，若骨水泥填充不过椎体中线，则穿刺对侧刚度明显低于穿刺侧，骨水泥在椎体内的不对称分布可导致椎体的载荷向穿刺对侧转移，造成对侧的椎体压缩变形Beall [2]，因而有可能继发脊柱侧弯畸形。为了使穿刺针能达到中线或其附近，穿刺时需要加大穿刺的内倾角度[3]，一般认为，当穿刺角度为 15°-20°左右时穿刺针能达到中线附近，骨水泥多呈中心分布，角度过少时骨水泥多呈偏心分布。同时，分析针尖所处位置的特点，在椎体中前 1/2 时，对骨水泥团块进行观察，多分布在椎体中前缘，与椎体后壁之间的距离适当，可在一定程度上，降低椎管内渗漏风险；进一步分析示，椎体中、前 2/3 区域可定义为椎体承重轴，此部位所受剪力呈最大显示，椎体压缩性骨折多于椎体中、前 2/3 处发生。将骨水泥在此处充分填充，可使弥散容积显著增加，将伤椎椎体内所含的微动机械学基础有效消除，进而起到对椎体支撑的作用，也为椎体内骨水泥的分布创造了理想条件。
3．3稀糊期分次间断注入对骨水泥弥散容积的影响
影响骨水泥在椎体内弥散的因素包括椎体骨质疏松程度，骨折的时间，骨水泥的粘稠度，注入骨水泥的压力等。当骨质疏松严重，骨小梁间隙大、稀疏明显时，推入较稀的骨水泥，且速度快、推注压力大，则骨水泥可能扩散快、范围广，形成弥散型分布。反之，当椎体骨质疏松程度轻，或椎体内形成有局部空腔且腔壁致密时，推入较稠的骨水泥，则扩散慢、范围小，易形成致密型分布。对骨水泥注入，大部分作者认为在拉丝期注入较为安全，但我们认为，进入拉丝期后，骨水泥的注入压力相对较大，弥散也不及稀糊期注入，同样容易发生骨水泥漏。而在稀糊期注入，不需较大的注入压力，骨水泥弥散也较好，从本组资料可能看出，骨水泥弥散容积均达60%以上，而且超过中线且能到达上下终板的比例也明显增加，说明较稀的骨水泥能充分进入骨小梁间隙进行弥散。但需注意骨水泥往血管内的漏的可能，因此，我们采用每次注入0.5ml的方法间断注入，既能达到很好的弥散，又能有效地防止骨水泥漏。
参考文献：
[1]殷国勇，张子韬，张宁，等．应用 Jack 椎体扩张器行后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[J]．中国脊柱脊髓杂志，2010，20（9）：711-715．
[2]Beall D P，Datir A，D’Souza S L，et al.Percutaneous treatment of insufficiency fractures：principles，technique and review of literature[J].Skeletal Radiol，2010，39（2）：117-130.
[3]廖旭昱，周雷杰，马维虎，等．经皮椎体后凸成形中单侧经椎弓根穿刺角度与骨水泥分布情况的关系[J]．临床骨科杂志，2012，15（3）：241-244．
论文作者:罗文正,陈诚,唐廷波,游平波
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第5期
论文发表时间:2018/7/25
标签：水泥论文; 椎体论文; 小梁论文; 体积论文; 容积论文; 中线论文; 单侧论文; 《中国蒙医药》2018年第5期论文;