南华大学附属郴州市第一人民医院麻醉科 湖南郴州 423000
摘要：目的：探讨舒适化动脉穿刺在清醒患者中的运用方法。方法：选择需要在手术期间实施持续有创动脉压监测的择期手术患者60例，ASA I～III级，随机分为试验组（A组）和对照组（B组），每组30例。A组患者入手术室后予以利多卡因乳膏涂抹在桡动脉穿刺点周围（维持时间>15min），在穿刺前2分钟给予5ug舒芬太尼静推后再行动脉穿刺；B组用利多卡因局麻后，再实施桡动脉穿刺。比较两组患者的一次穿刺成功率、心率、疼痛反应以及患者镇静评分。
结果：A组患者一次成功率优于B组（76.7% VS 63.3%），差别无统计学意义，而两组在心率、疼痛反应、镇静评分方面存在显著差异（P<0.05）。
结论：在清醒患者桡动脉穿刺方法中选择复方利多卡因乳膏联合小剂量舒芬太尼的穿刺方法能提高一次穿刺成功率，减少患者疼痛、应激反应，适度镇静，能达到“无痛”动脉穿刺的效果。
关键词：复方利多卡因乳膏；舒芬太尼；桡动脉穿刺；舒适化医疗
高龄、高危患者手术日益增多，这类患者往往合并有各种严重慢性疾病或重要器官功能障碍，往往不能耐受血流动力学的剧烈变化，常规的无创袖带血压监测并不能实时有效的反映患者的血流动力学变化，这将导致我们不能及时发现患者的病情变化而错过最佳的治疗处理时机，最终导致患者病情严重变化，甚至危及患者的生命安全持续有创动脉压监测作为一项能够实时监测观察患者血流动力学的的监测手段[1]，能更好的观察上述患者手术中的病情变化，具有积极的治疗意义。持续有创动脉压监测不仅能快速、准确的了解患者血流动力学状态，而且通过监测管道抽取动脉血标本，便利了及时的术中血气分析，了解患者内环境的变化，避免了多次重复的动脉穿刺[2]。作为有创操作，而对清醒患者会因为不配合、疼痛刺激、紧张、恐惧等产生一系列应激反应，表现为心率增快、血压增高、动脉痉挛等不仅还会影响穿刺成功率，还会影响病情。为避免上述情况，以往我们多采取局部麻醉或者麻醉诱导后再进行动脉穿刺，而上述两种方法具有一定的局限性，局部麻醉实施过程中也会出现一定程度疼痛，而且局部麻醉后，会对动脉定位产生一定的干扰，从而影响到穿刺成功率；诱导后再进行动脉穿刺不仅延误麻醉诱导期血流动力学变化的判断，而且可能因为诱导后的低血压导致穿刺置管困难。本研究旨在通过复方利多卡因乳膏联合小剂量舒芬太尼的应用，探讨在清醒患者中进行桡动脉穿刺中的方法，为临床舒适化动脉穿刺提供可行性依据。
1、资料与方法
1.1一般资料：选择2015年1~4月份期间，根据手术和病情，需要进行持续有创动脉压监测的择期手术患者60例，ASA I～III级，年龄24岁~78岁，其中男36例，女24例，随机分为试验组（A组）和对照组（B组），每组30例。排除标准：患者拒绝，Alice症阳性，穿刺区感染，外周动脉炎，对利多卡因和丙胺卡因或含有两种成分及酰胺类成分高度敏感的患者[3]，两组患者一般资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2监测和方法：所有患者进入手术间后，鼻导管吸入2L/min医用氧气，行心电图，脉搏氧饱和度，无创动脉血压并持续监测。A组患者在穿刺前15分钟以穿刺点为中心涂抹厚度1mm，面积2cm2复方利多卡因乳膏，用3L敷贴覆盖，穿刺前2分钟以舒芬太尼5ug缓慢静推，揭去敷贴，皮肤消毒后进行动脉穿刺。B组采用皮肤消毒后，1%利多卡因局部浸润麻醉后，再进行桡动脉穿刺。两组穿刺针均使用22G BD 动脉穿刺针，穿刺成功后接肝素水预充的压力传感器，待监护仪的动脉压波形和压力显示正常后妥善固定。本研究过程中，穿刺次数限定为2次，两次穿刺不成功则改为麻醉诱导后进行穿刺，并排除在本次研究外，穿刺者均为同一技术熟练的麻醉医生。
1.3观察方法：对比观察两组患者的疼痛程度、心率及满意度。根据患者将疼痛程度分为4级，分别为无痛（穿刺过程中患者无任何动作和表情）、轻度疼痛（患者仅有皱眉）、中度疼痛（患者发声叫痛）和重度疼痛（患者叫痛的同时拒绝继续操作）4个等级，心率评价标准：记录患者进入穿刺前5min的平均心率及穿刺过程中的最高心率。记录两组的一次穿刺成功率，以及穿刺成功后的镇静评分。
1.4统计学方法：采用SPSS 20统计学软件进行数据分析，计量数据均为正态分布以¯x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分比表示，数据对比采用x2校验，重复测量资料比较采用方差分析。以P<0.05为差异显著有统计学意义。
2、结果：
所有患者均成功实施桡动脉穿刺置管，其中A组一次成功有23例（76.7%），B组一次成功19例（63.3%），P>0.05，差异没有统计学意义。
A组患者在穿刺过程中所表现的疼痛程度明显低于B组，结果显示试验组患者，差异具有统计学意义（P<0.05），试验组心率变化（穿刺时）显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组患者穿刺时疼痛程度及镇静程度比较
3.讨论
3.1 由于本次研究选择的对象术前身体状况比较好，桡动脉搏动明显，因此两组患者均成功实施了桡动脉穿刺，并顺利置管。由于传统的利多卡因局部浸润麻醉实施后会在穿刺点形成局部隆起，从而影响麻醉医生对动脉搏动的触感，并在相对短的时间内增加了穿刺的厚度，从而降低动脉穿刺的成功率[4]，复方利多卡因乳膏是由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因两种药物混合制成的浅表镇痛剂，因富含活性基团而极易被皮肤吸收，在作用时间足够的情况下，可穿透皮肤，通过局部麻醉作用切断疼痛冲动环路，使皮肤痛觉感觉感受器的敏感度下降，从而使得穿刺疼痛随之减弱或消失[2]，从而避免了局部浸润麻醉会产生局部隆起等缺点，从而提高了动脉穿刺的一次成功率以及动脉穿刺速度[5]。本次研究中，虽然两组患者均成功实施了穿刺置管，但是A组的一次穿刺成功率大于B组（76.7% vs 63.3%），但是可能由于样本量小的关系，两组间差异并没有统计学意义。由于A组患者镇痛充分，而B组患者在局部浸润麻醉时也会产生疼痛，所以在穿刺过程中，A组的心率变化不明显，明显低于B组，两组之间有统计学差异（P<0.05）。
3.2患者在进入手术室这个陌生的环境中后，因为紧张、恐惧、焦虑等心理，而在清醒状态下进行有创性的操作（如动脉穿刺）更会加剧患者的紧张、恐惧以及焦虑感，从而产生一系列的应激反应，体内儿茶酚胺释放增加，继而导致心率改变，血管收缩甚至痉挛[6]，从而影响患者病情及穿刺成功率。以小剂量舒芬太尼（5ug）适当镇静，能够降低机体的应激性[7]，间接稳定内环境，并且有良好的镇痛作用[8]，并能达到清醒镇静、镇痛的标准[9]，这可能也是A组患者一次穿刺成功率较高的原因。
综上所述，复方利多卡因乳膏局部涂抹复合小剂量（5ug）舒芬太尼静脉注射，充分发挥了无创，局麻，清醒镇静和镇痛结合的优势，降低了清醒患者桡动脉穿刺的疼痛程度，达到“无痛穿刺”这一人文关怀理念[10]，促进了舒适化医疗的实施，可临床推广应用。
参考文献：
[1]周文华.改良桡动脉穿刺法的应用体会[J].中外学研究，2012，10（4）：139-140.
[2]李莉，周津津，杨亚燕.改良桡动脉穿刺方法在体外循环手术中的应用[J].护理实践与研究，2013，17（10）：138-139.
[3]顾军养，王素萍，朱燕君.复方利多卡因乳膏在小儿桡动脉穿刺中应用[J].护士进修杂志，2011，262（2）：186-187.
[4]毕胜，李世荣，杨东运，戴霞，柴琳琳.表面麻醉乳膏在清创缝合中麻醉效果的临床研究[J].第三军医大学学报，2012（19）：2021-2122
[5]Youn YJ，Kim WT，Lee JW，et al.Eutectic mixture of local anesthesia cream can reduce both the radial pain and sympathetic response during transradial coronary angiography.Korean Circ J，2011，41[12]：726-732.
[6]Jolly SS，Amlani S，Hamon M，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding an ischemic events：a systematic review and meta-analysis of randomized trials.Am Heart J 2009；157：132-140.
[7]Sonntag H，Stephan H，Lange H，et al.Sufentanil dose not block sympathetic responses to surgical stimuli in patients having coronary artery revscularizatim surgery.Anlg；1989，68：584-592.
[8]邓铸强，林红等.小剂量舒芬太尼超前镇痛对小儿快通道腹腔镜术后镇痛及情绪的影响[J].广西医学杂志，2014，36（7）：912-914.
[9]李源，徐礼详等.小剂量舒芬太尼在清醒经鼻盲探气管插管中的应用[J].第四军医大学学报，2005，26（19）：841-843.
[10]孙英姿.无痛穿刺在儿科人文关怀中临床研究与应用[J].哈尔滨医药，2014，34（1）：78-79.
论文作者:江绍泉1,张治明2,张建文3
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/1
标签：患者论文; 利多论文; 桡动脉论文; 动脉论文; 心率论文; 卡因论文; 疼痛论文; 《健康世界》2015年21期论文;