甘肃省白银市第一人民医院神经内科 甘肃省白银市 730900
摘要：目的 探讨小剂量尿激酶在溶解深静脉双腔导管内血栓形成的临床疗效和安全性。方法 12例深静脉留置导管治疗的患者出现了导管输液不畅甚至堵塞现象，给予尿激酶10万U加生理盐水10ml进行配置，用5ml注射器平稳地把配置好的尿激酶注入堵塞的深静脉导管腔内，30分钟后回抽导管血液，观察溶栓效果。结果 12例患者共溶栓30次，25次一次溶栓成功，3次反复2-3次成功，2次未成功。10例溶栓后管腔畅通，2例由于管腔堵塞时间较长，完全堵塞。尿激酶推入困难，拔管。溶栓后观察患者，无一例出现过敏、出血等副作用。结论 深静脉导管内血栓形成用小剂量尿激酶导管内溶栓是安全有效的方法，值得临床推广应用。
关键词：深静脉导管；血栓；小剂量；尿激酶；溶栓
深静脉穿刺留置导管是重症监护中常见的操作技术之一，也是危重、大手术以及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一，（1）由于其具有保留时间长、操作简单、输液种类广泛、导管弹性好等优点，目前已广泛应用于临床。但由于使用一段时间后，由于患者的高凝状态、封管肝素用量不足，或导管尖端触及静脉壁或管路受压、扭曲等原因，易产生血栓，导管腔内血栓形成是导管功能不良最常见的原因（2），给患者造成了不必要的痛苦和经济损失。我科于2015年开始采用小剂量尿激酶溶栓，使导管管腔再通，取得了满意的效果，是一种方便有效的治疗方法，达到了护理和治疗目的。现报告如下：
1资料和方法
1.1研究对象 2015年1月至2015年12月在神经内科住院的脑卒中患者中选取12例深静脉留置导管使用者，其中男性8例，女性4例，年龄为28至80岁，平均年龄为54岁，置管时间为30天至100天，其中6例在使用30天后，发生了一侧留置导管管腔不完全堵塞，输液不畅的现象，2例在使用40天后发生了双侧管腔均输液不畅，不完全堵塞，2例在使用60天后抽吸无回血，导管内吸力大，为完全堵塞，推注尿激酶溶栓时阻力大，推入药液困难、拔管。2例在置管期间双侧腔均通畅，本组患者在入选前进行肝肾功能、凝血功能的监测均无异常，均无活动性出血及明显的出血倾向，无严重的高血压。
1.2 导管阻塞的原因分析 在长期的留置导管过程中约有1/4的导管会发生堵塞，本组患者主要是由于：（1）导管内血栓的形成，深静脉导管会形成薄的纤维蛋白质，如果扩展到导管顶端可形成一个单项活瓣，此时能够缓慢滴入液体，但不能抽出回血。（2）停止输液后，未常规冲管或封管，特别是输完高渗性静脉内营养液后未定时盐水冲管或用稀释的肝素液封管。（3）患者自身的原因，高凝状态等。
1.3导管阻塞判断标准 在输入液体前，常规回抽导管内血液，若能顺利回抽导管内血液，没有明显的阻塞感，血流量》180ml/min，说明导管通畅，回抽血液，血液流速明显慢于置管初期的流速或者有血凝块、回抽不畅变换导管方向或变换体位仍然不能通畅回抽血液，提示为管腔不完全堵塞（3）不能回抽出任何血液，提示为完全阻塞（4）。一旦发现导管阻塞，用10 -20ml的注射器，尽量抽尽导管内的血凝块，切不可暴力冲管，以防止血栓脱落，进入体循环，引起肺栓塞、脑栓塞等不良后果。抽吸完后开始用尿激酶溶栓。
1.4溶栓观察与护理 在使用深静脉导管过程中，应加强观察与护理，避免发生导管堵塞。在堵塞发生后，及时采用尿激酶进行疏通，可有较高的成功率。溶栓后及时观察患者的生命体征及有无出血症状，如监测患者的血压、脉搏，观察患者有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血以及大便潜血情况。另外，还应向患者告知，保持床单整洁，并注意饮食结构，宜食用高纤维素、高蛋白、高维生素食品，少食用油腻及高胆固醇食物，以保持大便通畅。
1.5 实验室指标 溶栓前应监测患者的肝功能、凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），血常规等。
2 方法
护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程。对于患者出现心理压力的，应给与心理护理，及时向患者及家属讲解溶栓的必要性和相关的风险，取得患者及家属同意后方可溶栓，按如下步骤进行：（1）用尿激酶10万U加生理盐水10ml配制成浓度为10000U/1ml尿激酶溶液。（2）将装有尿激酶的注射器连接堵塞的深静脉导管，先反复予以回抽血凝块，使管腔呈负压，然后边推边抽，使药液与血凝块充分混匀，缓慢注入尿激酶溶液2至3毫升，夹管。如另一侧导管也堵塞，可同法操作。（3）夹管30分钟后抽吸导管，观察疗效，若一次无效，可反复上述步骤。（4）溶栓成功后，可常规用0.9%NS 20ml冲管，再用0.9%NS 100ml+肝素12500u，配制成125u/ml肝素封管液，抽取20ml，先脉冲式冲管，再正压封管。
2.1 溶栓成功的判断 采用10ml注射器回抽及推注血液无阻力，确认导管通畅，采用20ml注射器迅速回抽及推注血液无阻力，4h透析时血流速度≥l80ml。符合上述标准者为溶栓成功（5）。见表一
2.2 溶栓不成功的判断 导管内缓慢推注尿激酶总量达到25u，半小时后观察结果，回抽仍无回血，推注药液不畅，为溶栓不成功。一旦确诊血栓形成，溶栓无效后就应配合医生及时拔除导管。
3结果
从表一可以看出，在我科带管的12例病人，总溶栓30次，有25次一次性溶栓成功，有3例反复2至3次溶栓成功，2例堵管时间过长，推注尿激酶时阻力大，尿激酶推入困难，为溶栓不成功，拔管。总成功率为93.33%，，无一例发生出血、过敏等不良反应。
4结论
尿激酶是一种内源性纤溶物质，直接作用于肌体纤溶系统，使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而将纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物，使血栓溶解（6）。其半衰期为15min，24小时后作用基本消灭。尿激酶进入血液后主要溶解血液中的新鲜血栓，我科采用小剂量尿激酶深静脉导管内注射，可溶解不完全堵塞导管的血栓，堵管时间过长导致的陈旧性血栓无效，所以我们在临床工作中，如出现导管输液不畅，抽吸回血缓慢时，如符合溶栓的适应症时应立即溶栓，以保证患者用药的及时性，提高导管使用时间，避免多次穿刺，增加病人的痛苦及经济负担。总的来说，本方法操作简单，安全有效，无明显不良反应，在临床上可推广使用。
参考文献：
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[6]杨飞燕，陈曼华.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死纤溶系统的变化及临床意义.《中华实用医药杂志》.2005
论文作者:马莉萍
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/3
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