孙晴
（江苏省人民医院心脏大血管外科 江苏 南京 210029）
【摘要】 目的：探讨无创正压通气治疗心脏手术后低氧血症患者的临床效果及护理措施。方法：回顾性分析2014年1月至2015年1月在本院接受心脏外科手术，术后因低氧血症接受无创正压通气治疗的40例患者，对比观察治疗前后心率、呼吸频率及血气分析结果等方面的变化。结果：所有患者治疗2h后临床症状均迅速改善，心率及呼吸频率均减慢（P＜0.05），PaO2及SaO2均有所上升（P＜0.05），氧合指数明显改善（P＜0.05），PaCO2下降（P＜0.05），但动脉血PH变化无统计学意义（P＞0.05）。结论：无创正压通气能有效改善心脏手术后患者的呼吸，用于心脏术后低氧血症的呼吸支持，是一种安全、有效的治疗措施。
【关键词】 无创通气，心脏术后，低氧血症
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）33-0258-02
心外科手术患者在成功拔除气管插管后，部分患者会因各种原因致呼吸困难、呼吸衰竭，常规吸氧及药物治疗不能缓解病情，通常需要机械通气。但气管插管为有创操作，与其相比，无创正压通气（NIPPV）同样能通过改善通气功能，减少呼吸做功，为患者提供有效的呼吸支持[1]。但无创正压通气也有其适应症、禁忌症，且有时使用时也会出现并发症，故其对护理也有特别的要求[2]。现选取2014年1月至2015年1月在我院心脏外科ICU治疗的心脏术后使用NIPPV的40例患者，总结其治疗效果及护理体会。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2014年1月至2015年1月在本院接受心脏外科手术，术后因低氧血症接受面罩无创通气治疗的患者40例。其中男性28例，女性12例，年龄42～70岁。包括冠状动脉搭桥术（CABG）11例，双瓣置换术9例，瓣膜置换术+CABG术7例，主动脉全弓置换+支架植入术8例，先心病矫治术5例。
1.2方法 所有患者均在心电监护下使用BiPAP模式支持呼吸。应用指征包括：①呼吸频率＞30次/分伴呼吸困难；②呼吸衰竭：吸氧情况下PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2大于50mmHg或PH＜7.3。我科使用德国Weinmann无创呼吸机，选用自主呼吸（S/T）模式。工作参数：呼吸频率16～18次/分，吸气/呼气（I/E）为1:1.5，吸入氧流量4～8L/min，吸气末压力（IPAP）15～20cmH2O，呼气末压力（EPAP）4～6cmH2O。治疗前及治疗2h后分别经桡动脉置管抽血进行血气分析。
1.3观察指标 观察无创治疗前及治疗2h后患者心率（HR）、自主呼吸频率（RR）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血pH等相关参数的变化。
1.4统计学处理 数据均用x-±s表示，采用SPSS 19.0统计软件中的配对计量资料t检验作统计学处理。
2.结果
与呼吸支持前相比较，所有患者的临床症状均迅速改善，呼吸困难减轻，心率及呼吸频率均减慢（P＜0.05），PaO2及SaO2均有所上升（P＜0.05），氧合指数明显改善（P＜0.05），PaCO2下降（P＜0.05），差异有统计学意义，但动脉血pH变化无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。
3.护理
3.1心理护理：不能耐受无创面罩通气的原因，大多数是由于与患者解释不到位，对患者的鼓励不足或操作不当，使患者无法正确配合无创呼吸的节奏。宋英的研究显示无创通气患者心理问题的发生率为46.55%，在护理问题中居首位[3]。因此在使用前应做好对患者的宣教工作，使其明白无创通气的重要性和优点，解除患者的紧张心理，增加患者的信心和安全感。同时指导其保持自主呼吸节奏，以触发呼吸机送气，取得患者的积极配合。
3.2面部护理：一般危重患者呼吸急促，多张嘴呼吸，故应选择面罩，而面部小、颧骨突出消瘦的患者选用鼻罩。在佩戴面（鼻）罩之前，将柔软的皮垫剪成面罩边缘的形状，平铺于脸颊部，面（鼻）罩固定于皮垫之上，不宜过紧，以不漏气为宜。如病情允许，可视情况间断摘下面（鼻）罩以减轻压迫。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。
3.3气道护理：虽然无创呼吸管道有对上呼吸道进行加温加湿作用，但由于其正压通气，气流速度快、气体干燥，再加上患者呼吸急促，容易导致呼吸道失水过多，患者主观感受口干舌燥，所以需加强湿化以促进分泌物的排出。及时补充湿化器中蒸馏水，适度的湿化有利于痰液的稀释，提高患者的舒适度。通常有人认为无创正压通气会将气道分泌物压至深部气道而无法排出，而在心脏手术后早期，患者低氧血症常见的原因是心功能不全，尤其是左心功能不全，再加上体外循环的影响，致肺泡渗出较严重，此时给予正压通气，可改善肺内通气血流比及气体交换，PEEP可防止小气道和肺泡的陷闭、萎缩和不张，进一步改善气体分布和V/Q比值，以改善氧合。此时患者气道分泌物反而可减少，如果患者病情平稳后，可适当间断取下面罩，鼓励患者咳出痰液，并适当饮水。
3.4胃肠胀气的护理：患者在治疗过程中张嘴呼吸，做吞咽动作容易造成上气道内压力超过贲门括约肌的压力，气体进入胃内造成胃胀气。通气前应让患者取半卧位，指导患者正确的配合方法，闭紧嘴巴，用鼻子呼吸，减少吞咽动作，减少气体进入胃肠道；避免吸气正压（IPAP）＞25cmH2O；同时密切观察患者有无腹胀、恶心、呕吐等症状，检查腹部有无胀气。出现胃肠胀气后应及早行胃肠减压，如已引起小肠胀气，可用芒硝外敷腹部、肛管排气等处理。
3.5密切观察病情变化：特别在使用无创呼吸机的最初2～4h，因涉及到心脏功能，所以病情变化极快，需密切观察患者的生命体征及意识状态。详细记录其心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等变化，合理调节呼吸机参数，选择合适的通气压力。虽然有时需要PEEP来提高肺泡氧合，但也要避免过高导致的心输出量减少、血压降低。若发现病情变化，要及时与医生联系。
4.小结
心脏手术后已拔除气管插管的患者，由于自身心功能或手术的影响，可能会再次发生呼吸衰竭，此时除了再次插管外，可考虑使用无创通气。有研究表明，心脏外科术后患者发生急性呼衰使用无创通气的死亡率和未发生急性呼衰的死亡率无明显差别，所以无创通气可考虑作为心脏手术后发生急性呼衰的一线治疗措施。但有些原因导致的低氧血症使用无创通气疗效差，如因肺炎导致呼吸衰竭的患者应用无创通气效果不佳。在本研究中，患者主要是心脏术后早期，低氧血症主要是心功能差导致的，故使用无创呼吸机的效果较好。其中pH无统计学意义可能与术后利尿等相关因影响因素有关。因此，无创通气成功的关键是选择合适的患者，并对其治疗效果进行及时准确的判断。如果无创通气治疗1-2h后，低氧血症及全身状况均无明显改善，甚至恶化，应及时改为有创通气。
【参考文献】
[1] 曹新志，王辰.无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(3):136-137.
[2] 赵学英，阙呈立.无创通气在临床中的应用及护理[J].护士进修杂志，2004，19(5):436.
[3] 宋英.无创正压机协同其中的相关护理问题与防范措施[J].医学临床研究，2007，24(8):1433-1434.
论文作者:孙晴
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第33期
论文发表时间:2016/5/9
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