经盲肠导管造瘘术在新生儿回肠闭锁中的应用论文_张振武[1]，曹振杰[2]，王涛[1]，张立洪[1]

张振武[1]，曹振杰[2]，王涛[1]，张立洪[1]

[1]江苏省泰兴市人民医院 江苏 泰兴 225400

[2]郑州大学第三附属医院 河南 郑州 450000

【摘要】目的 探讨改进新生儿回肠闭锁的手术方式。方法 在肠闭锁吻合技术的基础上附加经阑尾根部行盲肠导管造瘘术。结果 本组6例回肠闭锁患儿全部成活，随访6个月无吻合口梗阻及瘘等情况发生，患儿生长发育正常。结论 新生儿回肠闭锁肠吻合时附加经阑尾根部行盲肠导管造瘘术是可行的，可有效防止吻合口梗阻及瘘的发生。

【关键词】 新生儿；肠闭锁；肠造瘘

新生儿肠闭锁为新生儿外科常见急症, 预后受多种因素影响，病死率较高。近年来由于静脉营养应用、护理水平提高以及手术方式改进等，手术成活率显著提高。但对于回肠闭锁，我们发现术后吻合口功能障碍及吻合口漏的发生率仍然较高，常导致患儿死亡或生长发育障碍。为此自2007年我们在原来吻合术的基础上加以改进，采用合适口径的多侧孔软导管经阑尾根部行盲肠导管造瘘术，疗效满意，现报告如下。

1. 临床资料

本组6例回肠闭锁患儿,均于术中确诊本病，且未发现其他合并症，均为盲端型和单发闭锁。男5例,女1例，除1例男性早产儿体重1800g外，其他均为足月儿且体重均在2500g以上。第1胎5例,第2胎1例;顺产4例,新法接生,剖宫产2例；就诊日龄分别为:0d 2例，3d 1例,5d 2例,7d 1例。0d 2例患儿产前孕期即发现有消化道畸形，在我院产后即刻行外科手术；1例患儿有腹胀和呕吐，腹部立位X线显示气液平面不明显，作钡灌肠检查示胎儿型结肠，行剖腹探查；其余3例患儿均因有频繁呕吐和出生后无胎粪排出而由外院转诊而来，入院后腹部立位X线片均显示有多个气液平面，未作钡灌肠检查而直接行剖腹探查。

2. 方法与结果

2.1手术方法 6例回肠闭锁切除闭锁近端扩张肠管约10～15cm，闭锁远端适当修剪切除约2～3cm，应用6-0无损伤可吸收线行开放式单层内翻吻合。吻合前向闭锁远端肠腔内注入适量生理盐水以排除有无多发闭锁,同时将远端肠腔内积存的粘液和上皮排出,有利于术后肠道功能的早期恢复。肠吻合前切除阑尾，经阑尾残端置入合适口径的多侧孔硅胶软导管，穿过回盲瓣进入回肠越过吻合口近端少许，导管前端开放。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆阑尾残端荷包包埋固定导管并缝合浆肌层使导管在盲肠壁外潜行约1cm，再与周围侧腹膜缝合三针固定，造瘘管经麦氏点引出并固定于皮肤，本组未放置腹腔引流管。术后造瘘管接负压吸引瓶，定期以温生理盐水冲洗以防堵塞，两周后患儿正常进食后拔除导管。

2.2 结果 本组6例病人导管引流通畅，粪便转流确切，术后10日试进食，逐渐增量，术后两周拔除导管，皮肤瘘口自愈。经随访6个月，无吻合口梗阻及瘘等情况发生，患儿生长发育正常。

3 讨论

以往新生儿肠闭锁术后死亡率较高，有研究发现死亡原因主要与患儿合并硬肿症、肺炎等有关【1】。近年来由于对新生儿生理病理的进一步认识，术后护理水平提高、手术方式改进以及静脉营养的应用，使得术后成活率大大提高。下面介绍近年来我们治疗新生儿肠闭锁的体会和对于回肠闭锁手术方式的一点改进。

3.1 围手术期的治疗及护理 自新生儿外科提出【1】及建立以来，先天性肠闭锁手术成功率有了较大的提高。其理念主要强调建立新生儿外科专业医护队伍,注意对环境温度、湿度的控制,加强呼吸和营养管理等。重点包括:①保暖:新生儿体温调节功能弱，术后易发生硬肿,术前术中和术后必须放入暖箱或辐射台,监测体温。②营养支持:包括术前纠治和术后支持，小儿氨基酸及脂肪乳以及各种维生素及微量元素等组成静脉全营养液,保证患儿每日热量供应,将全量液体24h内均匀微量输液泵泵入,术后视病情可给予7～14d。近年来有学者提出“产房外科【2】（即在产房分娩或剖宫产后的外科畸形儿在产房内实行外科干预）”和“围生期外科【3】(孕满28周～生后7天)”的治疗理念。这些理念主要强调早期发现、早期矫治畸形的重要性,使患儿尽快达到正常人体的解剖生理机能。相信新生儿肠闭锁患儿必将从这些理念的实践中受益。

3.2 外科手术方式的改进及经盲肠导管造瘘术在新生儿回肠闭锁中的作用 研究发现【4】I型肠闭锁肠壁各层神经丛及神经节细胞数量正常,而其他型肠闭锁各层神经丛及神经节细胞数均较正常明显减少,近端改变范围在10～15 cm,远端改变局限于2cm以内,这种病理改变为肠闭锁手术切除肠管的范围提供了理论依据。我们对闭锁近端组织的免疫组化研究也得出相似的结论【5】。在手术实践中对隔膜型肠闭锁作肠管纵切横缝隔膜切除术；盲端型一般切除近端10～15cm，远端切除2～3cm，肠吻合时应用6-0无损伤可吸收线行开放式单层内翻吻合。吻合前向闭锁远端肠腔内注入适量生理盐水以排除有无多发闭锁。事实证明这一术式的改进较传统吻合技术提高了患儿的成活率。

然而对于回肠闭锁尤其靠近回盲瓣的闭锁，尽管我们也采用了上述的手术方式，但术后吻合口瘘和吻合口梗阻的发生率仍然较高。我们分析，远端萎瘪细小的肠管功能恢复缓慢加上回盲瓣天然的解剖狭窄阻碍作用使得吻合口附近肠腔内张力较高，从而容易导致吻合口漏和梗阻的发生。根据新生儿回肠粪流尚为液态的生理特性，我们采用合适口径的多侧孔硅胶软导管经阑尾根部行盲肠导管造瘘术（前述），一方面起到了降低吻合口张力的作用，另外患儿可以及早进食（本组术后10d进食），反射性地促进了闭锁远端肠管的发育。每日定时经造瘘管用温热生理盐水冲洗，必要时可加入庆大霉素和甲硝唑。同时术后早期配合少量石蜡油灌肠刺激肠管，有助于整个肠道功能恢复。本组6例采用了以上方法，随访6个月均预后良好，无一例出现吻合口瘘或梗阻。

参考文献：

1.王练英,李正.先天性肠闭锁及肠狭窄的治疗和随访.中华小儿外科杂志, 1989,10(5):276-277.

2.施诚仁,蔡威,王俊,等.小儿外科畸形的早期外科综合干预新途径—产房外科的可行性[J].中华小儿外科杂志,2005, 23(1): 98-10.

3.王俊,施诚仁,蔡威,等.新生儿外科畸形的早期综合干预[J].中华小儿外科杂志, 2007, 28(3):121-12.

论文作者:张振武[1]，曹振杰[2]，王涛[1]，张立洪[1]

论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿

论文发表时间:2015/12/16

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