川北医学院附属医院中医科 637000
近年来我科收治的肝癌患者因无手术机会，而选择中西医结合保守治疗的患者增多。患者常在恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高，或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时，引起突然大量的呕血和黑便。往往出血量大，速度迅猛，短时间内即可出现休克，且止血困难，并发症多，严重威胁患者的生命。尽管晚期肝癌合并上消化道出血总体情况不乐观，呈反复进展态势，但如果出血情况控制及时，患者仍可好转出院。故积极治疗早期出血，有效及时的临床护理，可延长患者的生命，提高病人的生存质量，降低病死率。现将护理体会报告如下：
一、资料与方法
（一）一般资料 回顾性分析2009年1月至2014年12月，我科收治的8例消化道出血患者，其诊断均符合消化道出血标准。男6例，女2例，平均年龄54岁。其中好转5例，自动放弃治疗1例，死亡2例。
（二）护理方法
1急救护理
1.1迅速建立有效的静脉通路 迅速建立２条及以上静脉通路，以便快速补充血容量（升压药、输液、输血）和保证止血药（奥曲肽）顺利输入。应用奥曲肽时应注意给药速度和浓度［1］。同时，采血查血型、交叉合血，查血常规、电解质等。如患者面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、四肢冰凉，提示微循环血液灌注不足，如皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。若药物止血不佳时，征得病人和家属同意后，立即行三腔二囊管压迫止血。
1.2密切观察病情 立即心电监护，密切观察生命体征、意识、瞳孔、皮肤黏膜颜色及尿量变化，观察呕血及便血的颜色、性状，判断出血程度，准确记录出血量。准备好急救药品及仪器，发现病情变化及时报告医生并配合抢救，做好记录。
1.3保持呼吸通道通畅 取平卧位，头偏向一侧。出血时绝对卧床休息，床上大小便。呕吐时要及时清除口腔内分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免误吸导致窒息，采取平卧位或下肢抬高30°，改善颅内循环以保障脑的供血量，不增加腹内压［2］。
1.4吸氧 由于大量失血，红细胞数量减少，机体携氧功能下降，有效循环血容量不足，导致组织器官严重缺血、缺氧，故急性出血期给予高浓度（30%-40%）、高流量（5-10）L/min吸氧或给予面罩［3］。
2.病情观察
持续心电监护，严密观察患者的脉搏、呼吸、血压、甲床、眼结膜、四肢温度等，以判断出血情况。患者出血前常有上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、胃内灼烧感，继而心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降等循环衰竭表现。因此，在出血高发时间段，应严格执行床头交接班制度，加强夜间值班制度，加强巡视和生命体征的观察，及时发现出血早期症状，及时提供救治［4］；准确记录尿量，为输液提供依据；准确记录呕血或便血的量及颜色，以判断出血量及出血部位。同时应密切观察患者的语言、行为、意识等，如发现语言混乱，行为异常等肝性脑病的先兆症状则应及时报告医生处理。备齐各种抢救药品、仪器设备，并作为重点交接班内容。结合患者的实际情况遵医嘱加以中药辩证方法进行治疗、护理。观察中药治疗的疗效、副作用。
3.心理护理
此类患者为晚期肝癌，长期的癌症阴影对患者的心理造成了极大的影响，突然出现的大量呕血、便血会极大地刺激患者，产生忧郁、恐惧、绝望甚至濒死感觉等消极情绪，有的甚至拒绝治疗。研究认为，对患者进行积极的心理护理可减轻其情绪应激反应[5]。护士在抢救中要以镇静的态度，迅速、敏捷、熟练的操作、以高度的同情心和责任感，取得患者的信任，关心患者，保持良好的沟通，帮助患者保持稳定的情绪，消除恐惧的心理，树立战胜疾病的信心，主动配合，从而有利于止血。在抢救环境方面，及时地清理床单、地面、墙壁上的血迹，保持病房的有序和整洁会在视觉和嗅觉上有效地缓解患者和家属的紧张绪。
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4.生活护理
4.1预防感染及压疮的发生 此类患者长期消耗或因放疗、化疗而致白细胞减少，抵抗力下降，长期卧床易发生肺炎、压疮、败血症、肠道感染、泌尿系感染等。因此应勤翻身、拍背，必要时吸痰、雾化吸入，做好口腔护理，易发生压疮部位定时按摩，改善局部血液循环。
4.2重视病人居住环境 保持床铺整洁干燥，病人采用平卧位，头偏向一侧，卧床休息。病人尽量安置于单间，注意保暖，确保室内安静、空气的清新，通风流畅，室温24℃～26℃，湿度50％～60％[6]以保证病人正常的睡眠周期，限制陪护数量，满足其归属感，营造轻松愉快的就医环境。
4.3避免劳累及腹压增加 嘱病人养成定时排便的好习惯，适量运动。对长期卧床者行腹部顺时针按摩，必要时使用通便药物。出现咳嗽、呃逆等症状时，用手护住腹部，避免腹内压突然升高，引起出血。
4.4饮食护理 出血期间应禁食，不恰当地进食、饮水有加重或引起再次出血的可能。一般禁食24ｈ～48ｈ，如不继续出血，可给少量温热、流质、易消化饮食，以后逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食或软食，少量多餐，以后改为正常饮食［7］。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可以引起再次出血。出血停止后进食的时间及种类也应严格按医嘱执行。急性大出血者应禁食，小量出血可给流质饮食，如牛奶、豆浆等，无渣、无刺激、温冷食物，给高热量流食，补充蛋白质，以植物蛋白为主，细嚼慢咽，切忌过快，食物不可粗糙、过硬、过烫，或油炸、辛辣，戒酒、烟，去除再出血诱因。此外，有腹腔积液时给予低钠饮食，肝性脑病时严格禁食蛋白质。因此，指导家属正确认识疾病饮食非常重要。出院后１周内，电话随访病人饮食依从性情况。
二 结果：
1.病程长久，病情反复、地方风俗观念、文化信仰、家庭经济状况差的患者就诊越迟，这与吴洁兰等［8］的研究一致。
2.8例肝癌合并消化道出血患者，好转5例，自动放弃治疗1例，死亡2例。护理抢救成功率62.5%。
三讨论分析
晚期肝癌合并上消化道出血患者，由于死亡率高，预后差，病情反复，历经多次的介入、化疗，不仅身心疲惫，经济问题也常迫使他们放弃治疗，患者及家属多持消极回避态度。对出院后的电话随访工作不积极支持，患者及家属隐瞒真实病情，对患者的进一步诊治、抢救延误了最佳时机。因此，对诊断明确的患者，严密观察患者病情，及时掌握出血情况及病程进展现状，对其实施针对性护理干预和思想沟通，这是挽救患者生命，减低死亡率的关键。在治疗过程中，不仅要求护理人员对消化道出血患者的基础知识要娴熟，对急救技术及仪器使用熟练掌握，同时还要对疾病有预见性，这样在遇到紧急情况的时候才能正确实施抢救护理，并能够配合医师做好急救、治疗、心理护理及基础护理等，才能及时挽救患者的生命。
总之，肝癌晚期合并上消化道出血的患者无论在心理上还是在病情变化方面与一般的上消化道出血患者有较大的差别，在护理方面也有其特殊之处。护理人员必须具有高度的责任心，扎实的基础知识和专业知识，细心的工作作风方能圆满地完成护理任务。因此，护士做好急救护理、病情观察、心理护理、生活指导、健康宣教等，可提高抢救成功率、降低死亡率、减少再出血、提高病人的生存质量，更使患者及家属对疾病的观察、预防保健、自我护理知识有一个深层次的认识。
参考文献：
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［2］崔丽娟，崔丽丽，王国华． 肝硬化合并消化道出血的护理体会[J].黑龙江医药，2003，27（7）：545-546．
［3］范俊英.上消化道出血病人临床抢救及护理[J].青海医药杂志，2005，35（6）：43．
［4］罗莎莎，叶玲玲，李小明等.门静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调节分析[J].中国实用护理杂志，2005，21（10）：57-59．
［5］王冰．癌症病人心理护理[J]．中国实用神经疾病杂志，2008，11（7）：154．
［6］李淑芝．上消化道出血１２１例临床疗效观察［J］．中国实用医药，2009，4（35）：78-79.
［7］尤黎明．内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2004：28.
［8］吴洁兰.晚期肝癌合并上消化道出血的转归分析及护理对策[J].中国实用医药，2014，11（9）193-194.
论文作者:李芳,王大雪
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/11
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