上海中医药大学附属龙华医院 200032
【摘 要】随着慢性肾病发病率的逐年升高，促使血液透析患者不断增加。因医疗技术的不断发展与提高，促使透析患者的生命周期得以延长，但受诸多因素的影响，维持性血液透析（MHD）血管通路问题愈来愈突出，而维持血管通路的可靠稳定，有利于确保血透治疗顺利开展，进而使患者生存质量得到提高。本文综述了国内外血液透析血管通路的主要类型，现就HD患者血管通路护理进展进行研究。
【关键词】血液透析；血管通路；护理；
血管通路是血液透析（HD）治疗中，将血液从体内引出，进入体外循环再返回体内的通道，它是血液透析治疗的必要条件．也是透析患者赖以生存的生命线。因此，减少血管通路并发症、维持血管通路的通畅，延长使用寿命一直是临床工作者努力探讨的重要课题之一。
1．血管通路的类型
1．1 临时性血管通路：适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭需紧急透析或内瘘成熟前透析所建立的血管通路。临时性血管通路穿刺时不易固定、易感染及活动受限等缺点，故不作为长期透析的血管通路。
1．1．1 直接动、静脉穿刺：此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次HD需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期HD通路。
1．1．2 股静脉置管：此法简便易行，减少患者的创伤和痛苦，并满足了血液灌流治疗的需要。对于某些多器官衰竭危重患者、儿童、体位不合作者，宜采用股静脉置管，但存在置留时间相对较短，易感染（置管1周后感染率达19％[1]），易发生血栓，影响患者活动等缺点。
1．1．3 锁骨下静脉置管：其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受限。缺点易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。
1．1．4 颈内静脉置管：它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少[2]。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不宜使用[3]。
1．1．5 颈外静脉置管：穿刺点选择颈外静脉中上段进行穿刺置管。置管技术难度低，易掌握，并发症低，拔管出血少，按压时间短，安全性好。但需较长（16cm以上）的中心导管，最好是单腔导管，可以保证充足的血流量并减少血栓并发症的发生[4]。
1．2 长期性血管通路
1．2．1 动—静脉外瘘：外瘘由Quinton和Scribner首先创用，优点是手术简单，术后可立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管如脱落可因大出血致死，患者需随身携带止血钳以止血。此外长期外瘘给易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死，现已被动—静脉内瘘代替[3]。
1．2．2 直接缝合动—静脉内瘘：动静脉内瘘已经成为最为安全、应用时间最长的血管通路。最理想的是前臂桡动脉和头静脉吻合。优点：没有外瘘导管脱落失血的危险，患者活动不受限，感染和血栓的发生率大大减少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆缺点：术后至少要2～3周方能使用，且每次HD均需穿刺血管，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤[5]。方华对59例需长期行HD患者进行了动静脉内瘘成形术，保证了HD的顺利进行，改善了患者的生活质量，延长了患者的生命[6]。
1．2．3 带cuff的中心静脉导管：也称之为半永久性血管通路（Semi-permanent vascular access），颈内静脉是目前首选的插管部位[7]。导管由具有弹性的软硅胶管和涤纶套构成，通过皮下遂道固定于锁骨下方胸壁部位，也可将导管插入颈内静脉或股静脉，使用寿命可达6个月或更长时间。优点：插管相对简易，没有成熟期，不需静脉穿刺，不影响血流动力学，去除血栓性并发症相对较容易。缺点：血栓形成、感染等并发症常见，因而其使用寿命较内瘘和移植瘘管低[8]。
1．2．4 移植血管内瘘：包括自体血管移植、人工血管移植、异种血管移植等方法。1978年Campbell等报道了聚四氟乙烯（PTFE）人造血管在临床中的应用。PTFE血管具有其他血管材料不可比拟的优点，是目前应用最广泛的人工血管。但上述方法都因其并发症多，只作为修补或重建血管的替代手术[9，10]。
2．存在的问题展望
从首次建立自体动静脉内密以来，血管通路技术在近半个世纪的发展过程中是比较缓慢的，随着医学技术的不断进步，已有越来越多的生物材料可供使用。目前最常用的血管通路是直接动—静脉穿刺法，中心静脉置管及动静内瘘的建立这三种方法。血液透析血管通路的护理重点是：防止感染，保护血管，保护血液透析通路，防止各种并发症[11]。临床实践证明，良好的血管通路仍然会存在感染、血栓等问题，因此，预防感染、血栓、出血、内瘘闭塞以及延长内瘘的使用寿命，建立稳定可靠的血管通路是血液透析工作者研究的任务和方向。
参考文献：
[1].徐佳美，应波，张红梅．血液透析患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策[J]．实用护理杂志，2001，17（11）：22
[2].王丽，张继英，毛喜绒，等．带涤纶环双腔导管在血液透析长期血管通路中的应用与护理[J]．实用护理杂志，2001；l1（17）：23
[3].肖丽佳，李亚洁．血液透析血管通路的护理研究进展[J]．中国实用护理杂志，2005，21（8）：72
[4].袁芳，彭佑铭，陈星，等．改良颈外静脉置管术在血液透析中的应用[J]．中国血液净化，2007，6（2）：l13-114
[5].许会兰，贾强．行动静脉造瘘术的护理需求调查分析[J]．中国血液净化，2006，5（3）：172-173
[6].方华．动静脉内瘘形成术后护理[J]．当代护士，2006，1：26-27
[7].Eknoyan G，Levin NW ．Steinberg EP．The dialysis outcomes quality initiative：history，impact，and prospects[J]．Am J Kidney Dis，2000，35（1）：69-75
[8].Konner K．Vascular access in the 21st century．J NepIIml，2002，15（6）：28-32
[9].张涛，刘子栋．移植血管内瘘与自身动静脉内瘘术后近期对比观察[J]．中国血液净化，2006，5（5）：283
[10].蒋月云，张舜英，何燕萍．人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理[J]．中国实用护理杂志，2004，20（6）：16
[11]Weiswasser JM，Kellicut D，Arora S，et a1．Strategies of artefiovenous dialysis access[J]．Semin Vasc Surg，2004，17（1）：10-18
论文作者:项瑶瑶
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期
论文发表时间:2019/5/17
标签：血管论文; 静脉论文; 血液论文; 患者论文; 导管论文; 血栓论文; 并发症论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期论文;