构建多层次的老年人口医疗保障体系，本文主要内容关键词为：多层次论文,保障体系论文,老年论文,人口论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号] [文献标识码]
[文章编号]1007-0672(1999)04-0042-04
目前，我国正在进入老年型社会的行列。在未来的20年，我国老龄人口之多，增长速度之快，将是世界罕见的。为了应对来势汹涌的“白发浪潮”，必须尽快地将与老龄化有关的社会经济问题提上议事日程。在诸多的与人口老化相关的问题中，“病有所医”与“老有所养”一样成为影响老年人生活最广泛、最深刻，也是最棘手、最难解决的问题。本文将在分析建立多层次老年人口医疗保障体系的理论依据和现实意义的基础上，提出建立多层次老年人口医疗保障体系的具体设想，以期对解决我国“老有所医”问题有所帮助。
一
从理论上说，建立多层次的老年人口医疗保障体系是由医疗消费的特点和老年人口的特点所决定的。
首先，从医疗消费的特点来看，医疗消费与一般的消费需求不同，它既与个人的身体直接相关，又与社会的发展紧密相连；既有事先的不可预测性，又有事后的无法选择性。正是这些特点使得多层次的老年人口医疗保障体系的建立成为必要。
医疗需求源于人们对生命的珍惜，直接产生于疾病对人体的侵袭，是一种最基本的生存需要。若医疗服务不能满足这种需要，轻则影响人们的生活质量，重则危及人的生命安全。由于疾病带来的损害不仅会危及到个人，而且常常会危害一个群体，乃至整个社会，因此，医疗服务不仅是个人治疗疾病、保护健康的需要，也是社会正常发展的保证。它既具有个人性质，又具有社会公益性。医疗需求的满足不仅是个人的事情，也是企业和社会应尽的职责。虽然，老年人口大多已退出工作岗位，但他们曾为社会和企业创造了价值、积累了经验。而且，一个社会老年人口的健康状况，是一个社会文明进步的重要标志。因此，社会和企业也同样有义务来为老年人口的医疗提供保障，并且医疗保障制度的建立，把这一义务固定下来。
与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，什么时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来老年的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散保险风险，也必须建立多层次的医疗保障体系。
其次，老年人口在身体上和经济上的特殊性，使得多层次的健率保障的提供更加必要。
老年人身体状况决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。医疗需求具有群体的特殊性，疾病和年龄有非常密切的关系。一般说来，一辈子没生过病的人是很少见的，人们在其一生中或多或少的都会形成对医疗的需求。但是，不同年龄的人，生病的概率、疾病和种类、轻重程度都有明显的区别。在各年龄段中，婴幼儿期、童年期和老年期生病的概率都是很大的。尤其是老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医院抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人口的医疗需求比其他年龄段的人口要大得多，也更迫切得多。另外，老年疾病也有特殊性，其医疗服务亦更加广泛。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合老年人特点医疗保障措施。
老年人口的经济状况决定老年人没有足够的资金来满足自己的医疗需求。一般情况下，老年人口由于基本上离开了工作岗位，收入相应减少。国际社会保障协会关于最低社会保障标准的公约规定，一个人缴费30年，退休后领取的养老金相当与缴费工资的40%。目前大多数国家把养老金的整体替代水平维持在50%-60%的水平。根据这一比例计算出来的养老金只够维持老年人的基本生活需要，用在医疗上面资金是非常有限的，既不可能靠养老金来对付大病，也不可能靠养老金来提高老年人的健康水平，只能作为医疗费用的补充来源。因此，建立多层次的医疗保障体系，从多个渠道对老年人口的医疗费用进行资助，也是由老年人口的经济状况决定的。
二
建立多层次的老年人口医疗保障体系不仅有理论上的必要性，而且是改革和完善我国医疗保险制度的内在要求，是我国顺利实施“个人帐户和社会统筹”相结合的基本医疗保险制度和基本养老保险制度的需要。
1.建立多层次的老年人口医疗保障体系是实现我国医疗保险体制顺利转换的必然选择。我国城镇职工的医疗保险制度是五十年代建立起来的劳保医疗和公费医疗制度。这一制度最大的问题在于，政府或企业通过单一的方式把职工的医疗费用全都包下来，造成了医疗费用急剧上升，大部分人的医疗消费维持在较高的水平。改革开放以来，虽然各地探索了一些改革的路子，但大多都只是在原有制度上修修补补，没有根本性的变化。“个人帐户和社会统筹”相结合的基本医疗保险制度是一个全新的医疗保险模式，它强调了个人在医疗保险中的职责，降低了保障水平，扩大了覆盖面。医疗消费和其他的消费一样具有“刚性”，何况许多医疗消费也是患者客观需要的，如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。对于老年人口来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工的医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新制度，他们在经济上和心理上都是很难适应的。因此解决这一问题的最好方法是，根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
2.建立多层次老年人口的医疗保障制度是实施“低水平，广覆盖”的基本医疗保障制度的内在要求。1998年12月14日国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。该决定的一个最大特点是“低水平，广覆盖”。这既是由社会医疗保险的基本保障责任所决定的，也是为了适应我国现阶段的生产力发展水平。社会医疗保险是在涉及面很广的人群中强制实施的，不同的人有不同的医疗需要和不同的经济承受力，不同的企业有不同效益。因此，社会医疗保险的给付标准只能是较低水平的，即满足基本的医疗需求。更何况目前我国财政资金紧张，企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们只具备向所有城镇劳动者提供基本医疗保障的能力。
“低水平”在新的基本医疗保险制度中主要体现在①筹资比例比九江、镇江两个试点需要要低。“两江”试点时的筹资是工资总额的11%（其中个人交纳1%），结果是两地的费用均严重超支。而《决定》将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%），这意味着支付标准也要相应降低，个人负担比例提高。②与“两江”没有“封顶线”不同，《决定》增加了对最高支付限额控制，规定最高支付在当地职工年平均工资的4倍左右。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为3万元。超过“封顶线”的只能通过其他保障机制来弥补。在超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用是有限，更何况，许多地方在制定实施方案时没有认真贯彻《决定》的这一精神。由此看来，“低水平”的基本医疗保障是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多地考虑像老年人口这样的特殊群体。这一制度实施的前提就是应建立多层次老年人口医疗保障制度加以补充。否则，一方面会导致老年人口的医疗水平下降，造成老年人口“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果老年人口没有其他的医疗费用的来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用子女个人帐户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
3.建立多层次的老年人口医疗保障体系也是完善我国医疗保险及养老保险的需要。不管是过去的劳保医疗、公费医疗，还是新的基本医疗保险制度都是针对城镇有收入的劳动者来说的。这就把城镇无职业者、无收入者排除在外，这其中无依无靠的老人占了相当比重。一个完善的医疗保险制度不能把这些老人排除在医疗保险外，如果从需要的角度来看，他们的需要更为迫切。因此应建立一个针对他们需要的医疗保险制度。另外，养老保险与老年人口的医疗保险是密切相连的。我国养老保险制度还将进一步完善，其中一个重要的方面就是要降低基本养老金的收缴比例和发放标准。目前企业退休职工基本养老金的实际替代率大约为70%，由于基本养老金是我国大多数职工退休后的唯一或主要的生活来源。养老金只能维持退休后的生活水平不下降，因此这一比例不算高，但是要维持这一替代率，企业必须缴纳占职工工资总额25%左右的养老保险金。为了减轻企业的负担，我国的养老金的替代率要降到60%左右。这意味着老年人的收入还将进一步下降，更不可能从自己的养老金中拿出更多钱来补充医疗消费，因此，建立多层次的老年人口医疗保障体系不仅是完善医疗保险制度的需要，也是深化养老保险改革的需要。
三
那么，老年医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，老年医疗保障体系应该由基本医疗保险、退休职工大病医疗保险、互助医疗基金、老年人口社会医疗救助和老人医疗专项基金等五个层次组成。这五个层次构筑了多道的防线：其中基本医疗保险的个人帐户构成退休职工医疗保险的第一道防线，退休职工平时有一些小病痛可通过个人帐户解决；当个人帐户用完，医疗费用达到了统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金构成了第二道防线；当退休职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，则大病保险成了第三道防线。此外对于那些无经济来源的老人，应通过社会医疗救助来帮助他们，这是老年人医疗保险的一条底线。社会互助基金和老人专项医疗基金则主要作为患重病、长期患病和高龄老人的医疗补充资金。这样，便形成了以基本医疗保险为基本保证，社会医疗救助为托底，大病保险、互助医疗基金、老人专项医疗基金为补充的“五位一体”的老年人口医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应重点做好以下几个方面的工作：
1.在制定基本医疗保险方案时要充分考虑退休职工的特殊性。如上所述，基本医疗保险制度是多层次老年人口医疗保障体系的重要组成部分，大部分老年人口的主要医疗需求都是通过这一制度来满足的。现在，各地正在根据《决定》来制定自己的实施方案，我们认为有几个与退休人员医疗保险密切相关的问题要在制定方案时认真加以解决。
①退休人员不交纳基本医疗保险费的规定要落实。②退休人员个人帐户的计入比例应高于在职职工。有的地方规定退休职工个人帐户金额按不低于在职职工最高比例从用人单位缴费中划入。这根本没有考虑到年龄与患病概率之间的关系，实际上没有对退休人员作任何照顾。③退休职工的医疗费用宜采用“三段通道式”来支付。“三段直通式”是在“两江”试点时采取的支付模式，它是指不分大病小病、门诊住院，医疗费用都先从个人帐户中支付，个人帐户用完后，超支到一定数额再由统筹基金支付，但个人仍需自负一定的比例。试点表明，这种三段（即帐户段、自付段、共付段）相通的运作模式，对医疗风险的保障程度比较高，但激励和制约作用发挥得不理想，造成个人帐户被集中使用，统筹基金赤字运作。因此，各地在制定新的方案时大都打算采取其他的支付模式。其他各种各样的支付模式的一个总的倾向是，加大了门诊看病的个人支付比例，个人帐户要不就只能住院时使用（如大统筹式），要不就规定门诊只能用个人帐户，超支自负（如两立式）。上述这些模式都不适合退休职工，因为一般老年人慢性病增多，看病的次数也增加，如果门诊自付比例提高，他们将无法承受。因此，在制定方案时，在职职工的支付可以采取其他更有效的模式，退休职工还是采取“直通式”为好，当然为了排除其消极面的影响，可辅之以一些制约措施。④应注意发挥社区医疗机构在退休人员医疗保险中的作用。老年人到距离比较远的大医院看病很不方便，一些小病或需要慢慢治疗的慢性病就近治疗效果会更好。因此，应将一些条件比较好的职工医院推向社会，使其成为社区医疗的主角，成为基本医疗保险的定点医院，承担起一部分基本医疗服务的职责。
2.积极推行退休职工大病医疗保险制度。与养老补充保险的远期效益不同，退休职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到退休职工的特殊性，考虑到退休职工大病医疗保险在多层次老年人口医疗保障体系中是不可缺少的一环，是基本医疗保险的延伸。它与基本医疗保险具有不同保障功能，满足退休职工不同层次的医疗需要。所以不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立退休职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应发挥商业保险机构的作用。
3.政府应建立老年人口的医疗救助制度。医疗救助制度是以政府为主体的又一项医疗保险制度。它是老年人医疗保障体系的最低层次，是为贫困老人设立的一道最后保护屏障，是一种无筹资原则的免费医疗保险制度。由于其救助对象是无固定收入、无任何依靠、无基本医疗保障的老人，因此，政府有义不容辞的救助责任，其资金来源也主要是财政。享受救助的对象，除了需要本人提申请之外，还必须经过必要的收入情况调查，批准后由指定的医疗机构提供免费的医疗救助，保障其最低的医疗需求。
4.广泛动员建立医疗互助基金和专项医疗基金。互助医疗基金可以在单位、行业、系统建立，也可以在社区内进行。在互助基金建立过程中，应充分发挥工会和居委会的作用，倡导互帮互济精神，想尽一切办法扩大互助会的规模，增强抵御风险的能力。互助基金应坚持“加入自愿，资金自筹，办法自定，管理自主”的原则，对长期患病和患重病的老人进行援助。此外还应广泛动员社会力量，通过各种渠道筹集资金，建立老人专项医疗基金对高龄老人进行医疗帮助。
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