刘波1 王成跃2 邓旭1 何松1 潘明开1 戴青松1
1湖南中医药高等专科学校附属第一医院 湖南株洲 412000；2贵州医科大学附属医院 贵州贵阳 550004
摘要：目的：通过测定血清FSH与睾丸体积比值，分析穿刺有精子与穿刺无精子患者该比值的相关性，从而预测无精子症患者精子的存在性，探讨无精子症患者穿刺取精的可行性。方法：128例研究对象均确诊为无精子症的患者，其中包括梗阻性无精症患者（OA）和非梗阻性无精症患者（NOA），使用Prader睾丸模型测量患者睾丸体积的大小，化学发光法测定患者血清FSH的水平，并计算其血清FSH/睾丸体积值，经皮附睾或睾丸穿刺成功后镜下检测有无精子，并根据穿刺结果分为无精子组和有精子组。结果：无精子组睾丸体积平均数小于有精子组，无精子组血清FSH水平平均数高于有精子组，无精子组血清FSH/睾丸体积值平均值高于有精子组，并且两组之间都有统计学差异，其中以血清FSH/睾丸体积值两组之间有显著的统计学差异。虽然无精子的年龄平均数小于有精子组，但两组之间没有统计学差异。利用ROC曲线优选的睾丸体积切点值为12ml，此点其敏感性为92.4%，特异性为94.1%，睾丸体积ROC曲线的AUC为0.923；优选的血清FSH水平切点值为12.58 mIU/ml，此点其敏感性为74.8%，特异性为83.8%，FSH水平ROC曲线的AUC为0.802；优选的血清FSH/睾丸体积值的切点值为1.16，此点其敏感性为98.2%，特异性为95.5%，血清FSH/睾丸体积值ROC曲线的AUC为0.981。其中以血清FSH/睾丸体积值诊断准确性最高。结论：睾丸体积、血清FSH以及FSH/睾丸体积比值对预测无精子症患者睾丸精子存在性具有重要的临床价值，其中以FSH/睾丸体积比值最有意义。
关键词：无精子症；睾丸体积；卵泡刺激素；穿刺取精术；
Predictive Value of the FSH in the Serum/Testis Volume as an Ratio of the Presence of Testicular Spermatozoa in Azoospermia
Liu Bo1，Wang Cheng-yue1，Wu Zhi-ping 1，Fan Guo-jun2，Mao Yong-fu1，Zhang Fa-cai1
（1 Guiyang Medical College，Guizhou Guiyang 550004；
2HeNan Province zhoukou city fugou hospital，Surgical medicine，HeNan Zhoukou 461300）
Abctract：Objective：By means of measuring the ratio of the FSH in the serum to the testis volume，to analyze the correslation of the values in the patients with sperm and in the non-sperm patients，then to presence of testicular spermatozoa in azoospermia，and investigate the feasibility of testicular sperm aspiration（TESA）in non-sperm patients. Methods：Totally 128 subjects of azoospermia were classified into obstructive azoospermia（OA）and nonobstructive azoospermia（NOA），The testis volume of the patients with diagnosed as non-sperm was measured via the Prader testis model and the FSH value in the serum was determined by Chemiluminescence. Then the ratio of FSH to the testis volume is calculated. Sperm is detected in the microscope via the operation of TESA and then the patients were divided into two groups in the light of the results of sperm-detection. Results：The mean volume of testis in the non-sperm group is lower than the sperm group with statistical difference. The value of the FSH in the serum and the FSH/testis volume is higher than that in the sperm group with statistical difference，especially the differences of FSH/testis volume in both groups is significant. Although the average age in non-sperm group is younger than that in the sperm group，the difference is not statistically significant. The cut-off value of testis volume is 12ml via the ROC，with the sensitivity of 92.4% and the specificity of 94.1%.The average under curve（AUC）of testis volume is 0.923. the cut-off value of the optimized FSH in the serum is 12.58 mIU/ml，with the sensitivity of 74.8% and the specificity of 83.8%. the cut-off value of the optimized FSH/testis volume is 1.16，with the sensitivity of 98.2% and the specificity of 95.5% and the diagnostic accuracy of FSH/testis volume is the highest in all. Conclusion：Testis volume，the volume of FSH in the serum and FSH/testis volume had very importantclinic value in the prediction the presence of testicular spermatozoa in azoospermia，especially the volume of FSH/testis volume with highest accuracy.
【Key words】azoospermia；testis volume；follicle-stimulating hormone；sperm aspiration
目前我国在男性不育症中，无精子症约占男性不育门诊的5%～15%[1]；随着活检技术及人工辅助生殖技术[2，3]水平的提高，要求对睾丸生精功能有更准确更全面的评价。血清生殖激素包括：睾酮（Testosterone，T）、卵泡刺激素（Follicle Stimulating Hormone，FSH）、催乳素（Prolactin，PRL），可以反映睾丸的生精功能，其中FSH最能反映睾丸生精功能[4]。睾丸是精子生成和雄激素合成的重要场所，其98％的睾丸体积是由曲细精管构成的，睾丸体积与睾丸生精状态高度相关[5]。睾丸的体积与血清激素水平FSH呈明显负相关[6-8]；当睾丸体积小于12mL且血清FSH高出正常值数倍以上，提示睾丸生精功能严重受损[9]，通过睾丸或附睾穿刺取到精子的成功率明显较低，如果睾丸体积正常，FSH增高不明显，可考虑为梗阻性质无精子症（obstructive azoospermia，OA）患者，可做ICSI，解决生育问题；即使为非梗阻性的无精子症（nonobstructive azoospermia，N0A）患者，相关文献报道，60%的可以通过外科途经获得精子[10]，从而可以利用辅助生殖技术达到生育目的。尽管有研究认为[11]经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperpaspiration，PESA）、睾丸穿刺取精术（testicular sperm aspiration，TESA）损伤小，但毕竟是有创操作，且有可能给患者带来心理负担，因此在临床工作中，如何根据患者的临床资料，如睾丸大小和生殖激素水平等来判断无精子症患者睾丸内有精子的可能性，这对于患者是否需要接受外科手术，以及能否利用辅助生殖技术都显得非常重要，可以避免创伤给患者带来的心理负担及减轻经济负担。我们总结病例资料完整的128例曾行PESA或TESA的无精子症患者资料，以期探讨血清FSH/睾丸体积与PESA或TESA结果的相关性，从而预测无精子症患者精子的存在性，获得可用于预测PESA或TESA结果的切入值，为患者是否需要接受外科手术以及能否实施辅助生殖技术提供重要资料，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年3月至2016年10月我院及贵州医科大学附属医院生殖中心男科诊治的128例无精子症患者，其中包括梗阻性无精症患者（OA）和非梗阻性无精症患者（NOA），病例资料完整，年龄21-50岁，平均（28.32±3.57）年，不育年限在1-16年，平均（3.56±2.85）年。精液常规检测至少3次离心后镜下无精子，明确患者无附睾或睾丸穿刺手术禁忌症。使用Prader睾丸模型测量睾丸体积，要求至少有一侧睾丸体积≥6ml。如果一侧穿刺没有精子，我们根据具体情况进行另一侧穿刺或睾丸活检明确。根据穿刺的结果将其分为无精子组和有精子组。无精子组56例，有精子组72例，对穿刺无精子患者进行睾丸活检42例，14例未返院行活检明确。
1.2 研究方法
1.2.1 睾丸体积测量
在室温下，患者取站立位，采用Prader睾丸模型进行双侧睾丸体积测量，数据分析时应用较大侧或穿刺有精子侧。
1.2.2 血清卵泡刺激素测定
128例患者均于早晨8：00-10：00空腹抽取静脉血，血清FSH均由我院检验科具有职业资质的技术人员测定，采用化学发光法测定，仪器为德国西门子公司生产的IMMULTIE 2000。要求误差小于10%。我院检验科男性血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）正常参考范围为1.40-18.10 mIU/ml。
1.2.3 穿刺取精方法
患者取仰卧位，常规术区备皮、消毒、铺无菌洞巾，1%利多卡因实施穿刺侧精索阻滞麻醉，穿刺点实施浸润麻醉。取20ml注射器负压引起，7号针头穿刺，左手将附睾或睾丸固定，右手用穿刺针避开血管进行穿刺，给予注射器持续缓慢的负压，获取附睾或睾丸的组织液后马上放入培养液中，行显微镜检查，明确是否有精子。一般情况下，首先行附睾穿刺，附睾穿刺不成功或未获得精子再进行睾丸穿刺；如果两侧睾丸大小、质地有差异，先进行条件较好侧进行穿刺；未能获得精子的均进行另一侧穿刺。
1.2.4 睾丸活检
常规术区备皮、消毒、铺无菌洞巾，1%利多卡因行精索阻滞麻醉，用左手无名指和中指固定于活检睾丸对侧，使活检侧阴囊皮肤处于紧张状态，拇指和食指固定睾丸中部，局部浸润麻醉后，取长约1cm切口，再予以逐步分离皮下组织达睾丸白膜，切开白膜，钳夹少许睾丸组织分别送镜检及活检；逐一缝合，创口覆盖无菌敷料。
1.3 观察指标
睾丸体积、血清FSH水平和血清FSH/睾丸体积值与穿刺结果之间的相关性；按穿刺结果分为有精子组72例，无精子组56例，分析2组间睾丸体积、血清FSH水平和血清FSH/睾丸体积值得差异，获取可用于预测穿刺结果的各个切点值。
1.4 统计学分析
使用SPSS19.0软件分析所得数据，数据用 x±s 表示，采用t检验比较无精子组和有精子组之间的差异。采用Spearman等级相关分析探讨睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积值与穿刺结果之间的相关性。使用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）优选睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积切点值，使用ROC曲线下面积（Area Under the Curve，AUC），判断检测方法的优劣。设定P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 年龄、睾丸体积、血清FSH水平和血清FSH/睾丸体积值
研究对象的年龄、睾丸体积和血清FSH及血清FSH/睾丸体积值的参考值，以及无精子组与有精子组之间统计学比较结果见表1。
注：睾丸体积为较大侧或穿刺有精子侧
2.2 睾丸体积、血清FSH及血清FSH/睾丸体积值与穿刺结果之间的相关性 采用Spearman等级相关分析检验发现，睾丸体积与穿刺结果呈正相关（rs=0.726，P=0.000），血清FSH与穿刺结果呈负相关（rs=—0.536，P=0.000），血清FSH/睾丸体积值与穿刺结果呈显著负相关（rs=—0.861，P=0.000），而年龄与穿刺结果无相关性（P＞0.05）。
2.3 穿刺结果与睾丸活检结果 穿刺无精子组56例患者中42例行睾丸活检，其活检结果与穿刺结果100%符合，但因其中有14例患者未返院行活检明确，其符合率有待进一步研究。
2.4 利用ROC曲线优选睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积切点值 设定穿刺结果作为“金标准”，优选睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积值预测穿刺结果的切点值。以穿刺结果为状态变量，分别以睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积值为检验变量建立ROC曲线，见图1、2、3。利用ROC曲线分析，以穿刺结果预测睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积值各切点的敏感性和特异性。睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积值的敏感性与特异性之和最大值分别为1.865、1.586、1.937，两者对应的点为12ml、12.58mIU/ml、1.16，可作为睾丸体积、血清FSH水平、血清FSH/睾丸体积切点值，对应的AUC分别为0.923、0.802、0.981。
AUC（testis volume）=0.923
3 讨论
人类正常生殖活动有赖于下丘脑—垂体—睾丸性腺功能的自然生理调节，下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（Gn-Rh）作用腺垂体，使其合成并分泌FSH。FSH作用睾丸曲细精管，除直接启动精原细胞的分裂和早期生精细胞发育外，还促进问质细胞分泌雄激素结合蛋白，促进精子的生成。血清FSH升高时由于原发性睾丸功能低下或衰竭，导致睾丸细胞不能结合促性腺激素，或者不能产生足量的雄激素来反馈抑制垂体促性腺激素而造成促性腺激素异常增高[12]。睾丸是精子生成和雄激素合成的重要场所，睾丸体积与睾丸生精状态高度相关。然而其睾丸体积多大、FSH水平多高时，进行睾丸或附睾穿刺发现精子可能性较大值得去研究。附睾或睾丸穿刺和睾丸活检是无精子症患者重要的检查和诊疗手段[13]，但其毕竟有一定的创伤性，且有可能给患者带来心理负担，相关研究[14]显示，其可能破坏人体的“血-睾丸”、“血-附睾”屏障，进而产生抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb），AsAb会对生殖的发生发展产生严重的影响。所以在附睾或睾丸穿刺和睾丸活检之前，通过无创方法进一步评估附睾或睾丸穿刺和睾丸活检的价值，避免给患者造成不必要的创伤，并且在一定程度上减轻患者的经济负担。
本研究结果发现，对于睾丸体积有精子组平均数高于有精子组，血清FSH水平无精子组平均数高于有精子组，并且两者在两组之间存在统计学差异，说明睾丸体积和血清FSH对于判断睾丸生精功能可以提供参考价值。同时本研究发现对于血清FSH/睾丸体积值，无精子组平均数高于有精子组，并且在两组之间存在显著的统计学差异，说明血清FSH/睾丸体积值对于判断睾丸生精功能可以提供更有价值的参考。虽然无精子的年龄小于有精子组，但两组之间没有统计学差异。
睾丸体积较小往往提示原发性或继发性睾丸功能衰竭，同时伴有FSH水平升高至正常值上限2～3倍时，提示生精功能严重衰竭，预后不佳[15]。笔者研究发现，无精子症患者睾丸体积、血清FSH、血清FSH/睾丸体积值与穿刺结果分别呈正相关、负相关和显著的负相关（P 均＜0.001），与现有报道[6-8]一致。因此，临床工作中确实可以使用睾丸体积、血清FSH水平判断睾丸生精功能，同时笔者发现血清FSH/睾丸体积值与穿刺结果呈显著负相关，临床上亦可作为参考进一步判断睾丸生精功能。
李斌业等[9]研究发现，当睾丸体积小于12mL且血清FSH高出正常值数倍以上，提示睾丸生精功能严重受损，进行睾丸或附睾穿刺发现精子可能性非常小。而我们利用ROC曲线优选的睾丸体积切点值为12ml，此切点值的敏感性为90.5%，特异性为93.6%；优选的血清FSH水平切点值为12.58mIU/ml，此切点值的敏感性为83.5%，特异性为86.7%，血清FSH/睾
丸体积切点值为1.16，此切点值的敏感性为95.6%，特异性为96.8%。由此可见，睾丸体积对穿刺结果的预测准确性较高，血清FSH其准确性次之，而血清FSH/睾丸体积值对预测穿刺结果准确性最高，预测价值更大。
综合分析，附睾或睾丸穿刺和睾丸活检是无精子症患者重要的检查和诊疗手段，但临床工作中其穿刺结果可能与穿刺的技术及穿刺部位存在一定的相关性，因此穿刺结果作为判断无精子症患者睾丸是否存在精子仍不可靠，然而本研究发现睾丸体积和血清FSH水平对于预测无精子症患者精子存在具有重要意义；同时笔者发现血清FSH/睾丸体积值对预测无精子症患者精子存在的准确性优于睾丸体积和血清FSH，预测价值更大，因此其可以为我们在临床工作中无精子症患者是否需要行手术提供参考依据。
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论文作者:刘波1,王成跃2,邓旭1,何松1,潘明开1,戴青松
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/12
标签：睾丸论文; 精子论文; 血清论文; 体积论文; 患者论文; 切点论文; 附睾论文; 《中国误诊学杂志》2018年第9期论文;