邵东伟 王利民（通讯作者） 陈祥 王卫东 谭洪宇
（郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052）
【摘要】 目的:分析颈前路加压螺钉内固定治疗Ⅱ型齿状突骨折的临床疗效。方法：收集2011年3月至2015年3月郑州大学第一附属医院经前路单枚空心螺钉内固定治疗的Ⅱ型齿状突骨折患者，共23例，行前路单枚加压螺钉内固定治疗，通过内固定治疗前后以及末次随访时的体格检查，拍摄患者上颈椎正侧位及张口位X射线片，评价并分析其治疗后疗效。结果：在颈椎前路单枚空心螺钉置入内固定治疗后进行随访，随访时间6～48个月，平均14.2个月。螺钉松动1例，经延长外固定时间后治愈，其余患者均获得良好骨愈合，愈合后寰枢椎旋转功能无明显受限。结论：颈前路单枚空心螺钉固定治疗Ⅱ型齿状突骨折并发症低，骨折愈合率高，功能恢复好。但应严格选择适应证、术中注意精细操作，是避免损伤脊髓、椎动脉等重要结构器官的关键。
【关键词】 齿状突；骨折；空心螺钉；内固定
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0183-02
齿状突骨折占颈椎骨折的9%～15%，可导致上颈椎不稳定，大多不合并脊髓损伤，Anderson和DAlonzo将齿状突骨折分为3种类型，其中Ⅱ型骨折不愈合率为15%～85%[1]。对于AndersonⅡ型骨折临床多采用颈前路单枚空心螺钉固定齿状突骨折，保留了寰枢椎旋转功能[2]，提高了骨折愈合率，且内固定治疗后不需坚强外固定，是一种较好的治疗方法，有文献报道治疗后功能评分优良[3-4]，并且极少有并发症出现，本研究对2011年3月至2015年3月在本院接受齿突螺钉内固定技术治疗的23例齿突骨折患者资料进行了分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2011年3月至2015年3月本院采用颈前路螺钉内固定治疗新鲜AndersonⅡ型齿突骨折患者23例，男17例，女6例；年龄22～65岁，平均35．5岁，其中车祸伤12例，高处坠落伤5例，打伤4例，砸伤2例，受伤至就诊时间2h～6d，平均就诊时间18h。常规拍摄颈椎侧位、张口位X射线片；螺旋CT薄层扫描加椎管矢状位重建，并行1.5T磁共振检查。全部病例均行颈前路单枚螺钉固定，术前常规行颌枕带牵引。
1.2 手术方法
术前常规复查颈椎侧位了解复位情况，直至齿状突完全复位可行手术治疗。手术采用经鼻气管插管全麻，患者仰卧位，肩部垫薄枕使头后伸，口中放一绷带方便术中透视，在C4/5水平作长约5cm横切口从患者颈部血管神经鞘和内脏鞘之间进入，显露其颈长肌，向两侧剥离，显露其C2/3椎间隙，并透视确定。咬除C3椎体的前上缘部分骨质，在C2椎体前下缘的正中，将导针以矢状位向后呈10°～15°角方向钻入C2椎体内1～1.5cm，根据C形臂透视正侧位调整进针方向，边透视边向上钻入，操作需在C形臂X线机监视下进行，时刻注意导的方向、深度和骨折端位置，导针不穿透齿突尖部 测定导针长度，沿导针将直径3.5mm的空心加压螺钉通过定位导针拧入，再次透视正侧位了解复位情况及螺钉植入情况，确定复位良好后逐层关闭切口，切口内常规放置引流管。
1.3 术后处理及随访
术后24h内常规使用抗生素2次以预防感染，保持引流管及呼吸通畅，术后第二天拔除引流管后佩戴颈围领可下床行走。术后颈围固定8～12周，平均住院日约5～7d，于出院后1月、3月、半年、1年复查，以后每年复查1次，每次均检查颈椎张口位及侧位X线片了解融合情况。可于术后半年拍摄上颈椎CT明确融合情况。
2.结果
经6～48个月随访，平均随访14.2个月，螺钉松动1例，经延长外固定时间后愈合，其余22例均完全骨性融合，融合后颈部旋转功能无明显受限。
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3.讨论
3.1 齿状突骨折的分型及治疗方案
齿状突骨折是一种较严重的上颈椎损伤，齿状突骨折后可导致寰枢关节不稳，目前公认齿状突骨折可分为三型，Ⅰ型为齿状突尖部骨折，约占4%；Ⅱ型为齿状突基底部骨折，最为常见，约占65%；Ⅲ型为枢椎椎体骨折，约占31%。Grauer等［5］在此基础上更加细化又将齿状突Ⅱ型骨折分为3个亚型:，齿状突ⅡA型骨折是基底部横形的骨折，无明显移位；齿状突ⅡB型骨折是前上斜向后下的斜形骨折或移位超过1mm的横形骨折；齿状突ⅡC型骨折是后上斜向前下的斜形骨折。齿状突Ⅰ、Ⅲ型骨折多为稳定性骨折，非手术治疗骨折愈合率高，如、颈托、石膏、Halo支架外固定等，但对于65岁以上的老年患者，Tashjian［6］等通过对比研究发现Halo-vest治疗并发症高达66%，死亡率达31%，明显高于手术治疗，因此Halo-vest并不适用于老年患者。一般认为ⅡA型骨折可应用支具、石膏及牵引等非手术治疗；ⅡB型骨折是前路齿状突螺钉固定的最佳适应证；ⅡC型骨折因为骨折线与螺钉方向平行，不适合行前路螺钉固定，只能采用后路寰枢固定融合手术。因此，正确掌握齿状突骨折的分型有助于治疗方法的选择，也是提高疗效的主要手段。
3.2 齿状突骨折手术的适应症及禁忌症
本手术目的是恢复齿状突的正常力线，获得骨性愈合，防止神经脊髓的进一步损害。同时最大限度地减小对寰枢关节旋转功能的限制，前路空心螺钉固定是通过轴向加压拉力螺钉的原理对齿状突骨折进行直接固定，避免寰枢关节融合，保留寰枢关节的旋转功能，所以前路空心螺钉固定一般作为首选的手术方式［7］。对于AndersonⅡ型及浅Ⅲ型；陈旧性齿状突骨折后骨折尚未硬化；稳定的Ⅲ型高龄患者不愿长期卧床者；稳定的Ⅲ型希望早期回归社会的年轻患者。颈前路单枚中空螺钉固定是首选手术方式［8］。前路空心螺钉固定的适应证是AndersonⅡ型和浅Ⅲ型齿状突骨折尤其是横形骨折。
3.3 齿状突Ⅱ型骨折应用螺钉数量的选择
齿状突Ⅱ型骨折在选择固定螺钉的数量上仍存在争议。有人建议用双螺钉理由是可以有效地控制骨折断端旋转。有人建议单枚螺钉固定的理由是单枚螺钉能增加骨折断端间的接触面积，有利于骨折愈合。对国人的解剖研究表明，齿状突置放2枚螺钉困难，同时生物力学和临床实践也证明了单枚螺钉固定可以提供骨折愈合所需的力学稳定环境［9］。我们对本组所有前路手术患者均采用单枚齿状突中空螺钉固定，22例获得骨性愈合，颈椎活动功能良好，无螺钉断裂，1例螺钉松动系患者年龄较大，合并有严重的骨质疏松症，且患者院外未配合系统的补钙治疗。后经延长外固定达骨性愈合，综上提示单枚螺钉固定是可行的、可靠的。
综上所述，前路单枚螺钉治疗新鲜Ⅱ型齿状突骨折，既能够提供可靠的固定又可以保留寰枢关节的活动功能，且手术创伤小、固定效果良好、骨折愈合率高，是治疗齿状突Ⅱ型骨折有效的手术方法［10］。但临床中应根据患者具体情况，选择最佳治疗方案，严格掌握手术适应证，才能达到满意的治疗效果。
【参考文献】
[1]Demetrios S. Korres, Andreas F. Mavrogenis, et al. Type D fractures of the odontoid process.Eur J Orthop Surg Traumatol. 2010;20(8):597-601.
[2]AndersonLD，D'Alonzo RT． Fractures of theodontoidprocess of theaxis［J］． JBoneJoint SurgAm，1974，56( 8) :1663-1674.
[3]Apfelbaum RI, Lonser RR, Veres R, et al.Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures.J Neurosurg.2000;93(2 ):227-236.
[4]Rajasekaran S, Kamath V, Avadhani A.Odontoid anterior screw fixation.Eur Spine J.2010;19(2):339-340.
[5]Grauer JN， Shafi B， Hilibrand AS， et al. Proposal of a modified，treatment-oriented classification of odontoid fractures [J]. Spine J，2005， 5(2)； 123-129.
[6]Tashjian RZ，MajercikS，Biffl WL，et al. Halo－vest immobilization increases early morbidity and mortality in elderly odontoid fractures[J]. J Trauma，2006，1:199-203.
[7]PiedraMP，Hunt MA，NemecekAN．Anterior screw fixation of a dislocated typeⅡodontoid fracture facilitated by transoral and posterior cervical manual reduction[J]．ActaNeurochir，2009，151(10) ∶1309－1313.
[8]马向阳，尹庆水，夏虹等.新鲜Ⅱ型齿状突骨折的术式选择及治疗效果[J]． 中国脊柱脊髓杂志，2011，21(7) ∶550－553.
[9]夏虹，刘景发，徐国洲等.颈前路螺钉内固定治疗齿状突骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，10（3）：142-144.
[10]陈宗雄，曾昭勋，邱俊钦.新鲜齿状突骨折的前路及后路手术治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：799-800.
论文作者:邵东伟,王利民（通讯作者）,陈祥,王卫东,谭洪宇
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/18
标签：螺钉论文; 齿状论文; 前路论文; 患者论文; 颈椎论文; 手术论文; 功能论文; 《医药前沿》2016年4月第11期论文;