·案例报道·
特殊途径投毒致百草枯中毒死亡2例
唐立冈1，2，刘杰3，刘尚峰4，刘宗田5，张波3，赵鹏1，6
（1.青岛大学基础医学院，山东 青岛 266071；2.山东省公安厅物证鉴定研究中心，山东 济南 250001；3.济南市公安局天桥区分局，山东 济南 250000；4.济南市公安局历下区分局，山东 济南 250014；5.郯城县公安局，山东郯城 276100；6.青岛大学附属医院病理科，山东 青岛 266400）
关键词 ：法医病理学；百草枯；中毒；肺纤维化；死亡方式
1 案 例
1.1 案例1
周某，男，35岁，长途货运司机，某年3月17日更换内裤后出现阴囊瘙痒症状，3月23日出现阴囊表面破溃、糜烂伴发热、咳嗽及呼吸困难等临床表现，先后到多家医院就诊，胸部X线片示两肺下叶实变，经抗感染、对症、无创呼吸机辅助呼吸等治疗效果不佳，呼吸困难进行性加重，并出现肾功能障碍表现［尿素氮30.10mmol/L（正常参考值2.50～8.20mmol/L）、血肌酐 524.00 μmol/L（正常参考值 40～105 μmol/L），尿蛋白+++］。4月24日因抢救无效死亡，死亡诊断：呼吸心搏骤停，重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，Ⅱ型呼吸衰竭，间质性肺炎，阴囊部感染。周某既往体健，家属怀疑毒物中毒，要求查明死亡原因。
尸体检验：脐周多处点片状皮下出血；双侧腹股沟处片状皮下出血（血气分析穿刺点），阴囊表面灰黄色渗出物附着，局部皮革样化；双上肢前臂前侧、右侧踝关节内侧、右侧足背多处片状皮下出血（系生前搬运所致），余未见异常。尸体解剖见双侧胸腔少量积液，其余器官未见异常。
组织病理学检验：气管周围肌肉组织未见出血；肺淤血、水肿伴代偿性肺气肿，小灶性肺出血，局部肺气肿伴肺大泡形成，肺泡间质纤维组织增生，细支气管壁及肺泡间隔灶性炎症细胞浸润；局部细支气管腔及周围肺泡腔内弥漫中性粒细胞，符合小叶性肺炎改变。个别肾小球纤维化，局灶间质纤维组织增生。阴囊皮肤表面鳞状上皮角化过度及角化不全，局部表皮剥脱、表浅溃疡形成伴肉芽组织增生，局部可见吞噬铁血黄素的巨噬细胞，真皮层纤维组织增生，皮肤附件及真皮浅层炎症细胞浸润。心、脑、脾、肾、胰腺等多器官呈轻度淤血、水肿改变。
（2）变条件不变结论的“变题”。主要是指在以一题为基准，对此题的条件进行变换，而所求的结论不变。通过这一系列的题目的练习，使学生形成完整的与这道题所涉及到的相关知识结构。
坚果因富含脂肪，所以建议每日摄入量不超过25克，以控制脂肪过量，尽量选用大核桃。由于深海鱼存在汞污染的问题，所以每周建议250～300克。
虽然美国对伊朗的制裁针对大宗商品、矿产、航空、技术等领域，但一直以来都是以能源领域的制裁为核心。具体而言，主要针对如下行为。
1991-1995年、1996-2000年、2001-2005年、2006-2010年男、女AP患者的中位年龄分别为55、52岁，48、48岁，46、49岁，43、47岁，其中男性患者的年龄降低更为明显。1996-2010年3个时间段男、女患者的中位年龄分别为50岁(30～76岁)、51岁(24～86岁)，显著低于1991-1995年间男、女患者中位年龄的55岁(19～85岁)、52岁(20～88岁)，差异有统计学意义(z=-5.367，P<0.001；z=-2.502，P= 0.0124)。
死亡原因：周某符合百草枯中毒后引起肺组织纤维化，最终因多器官衰竭而死亡。
实验室检查：在周某家多条内裤中检出百草枯成分，但在送检的其他衣物以及周某的心血、肺、肝、膀胱及阴囊组织中均未检出百草枯成分。
姜某，男，56岁，医生，某年8月6日穿戴了用某种消毒液清洗过的内裤后，接触处皮肤局部出现皮疹、瘙痒，伴龟头红肿，并出现咳嗽，咳出少量白色黏痰，咳嗽时出现呕吐，且腹泻数次，伴有乏力及畏寒。8月8日因症状加重并出现憋喘、胸骨后烧灼样痛就医，胸部CT示双肺弥漫性炎症影。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，阴囊及龟头红肿，阴茎腹侧及与其接触处阴囊皮肤浸渍糜烂。辅助检查：血肌酐947.8μmol/L（正常参考值40～105μmol/L），血尿素氮23.5 mmol/L（正常参考值2.50～8.20 mmol/L），天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyltransferase，γ-GT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、总胆红素及直接胆红素均明显升高。诊断：多器官功能不全，肺间质病变，急性肾衰竭，肝功能损害。8月9日经某医院职业病科检测，患者尿液中百草枯质量浓度为20μg/mL，诊断明确，系百草枯中毒、多器官（肺、肾、肝）功能衰竭。9月10日患者憋喘症状明显加重，呈昏迷状态，颈部气管切开接呼吸机辅助通气，但肺功能呈进行性恶化，经抢救无效死亡。
1.2 案例2
经调查，周某的妻子胡某在发现周某有外遇后，购买百草枯农药，以教训为名将百草枯涂抹于周某的多条内裤上，致使周某中毒，胡某对上述犯罪事实供认不讳。
尸体检验：左眼瞳孔散大，直径0.6cm，球结膜黄染；颈前有气管插管口；双侧肘窝及腹股沟均有针孔样损伤（静脉注射及血气分析穿刺所致），周围伴小片状皮下出血；阴囊皮肤糜烂；余未见明显异常。尸体解剖见双肺表面大量点片状出血，肝表面色深，质较硬，部分肠管呈绿色。
实验室检查：姜某所穿内裤、尿液以及家中衣橱隔板中均检出百草枯成分。
死亡原因：姜某系百草枯中毒致多器官功能衰竭死亡。
经调查，姜某之妻发现姜某有外遇，劝阻无效后购买百草枯农药，并将其稀释后涂抹于姜某的内裤上致姜某中毒，姜某之妻对上述犯罪事实供认不讳。
2 讨 论
百草枯（paraquat）因广谱、高效、价格低廉、对土壤环境无害（与土壤接触后快速失效）的特性，被广泛用于农业和园艺除草，以及大豆、棉花、西红柿等作物的催枯，但百草枯可通过皮肤黏膜、胃肠道和呼吸道吸收，对人畜毒性极大，无特效解毒药，口服中毒死亡率可达90%以上[1]。百草枯中毒机制[1]为：通过细胞电子传递系统产生大量过氧化氢等有害活性氧化物质，并消耗对维持机体正常生物化学和生理过程具有重要功能的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH），引起肺、肾、肝等器官细胞膜脂质过氧化，造成组织细胞损伤甚至多器官功能衰竭。由于肺泡细胞具有主动摄取和蓄积百草枯的特性，肺对百草枯极其敏感，即使不是直接接触，百草枯中毒者肺部也将在5～10d内快速纤维化（不可逆）[1]。
百草枯因颜色墨绿并有强烈刺激性臭味，罕用于口服投毒，中毒多见于农业生产中职业性接触、意外、自杀等情况[2-6]。本文两起案件均系将百草枯涂抹于内裤投毒，既往仅见个案报道[7-9]，但缺乏共性总结。笔者总结该类案件共同特点如下：（1）嫌疑人和死者均为夫妻关系，该特点系该案私密性决定，能够接触内裤表明两者之间关系亲密；（2）案发原因为第三者插足，夫妻感情破裂，作案动机多为教训而非杀人，由于嫌疑人不了解百草枯毒性，盲目认为涂抹量少不足以致死；（3）毒物涂抹于内裤的手段隐蔽，投放量小，达不到致死量（成人40mg/kg）[1]或者致死血质量浓度（最小为1.2mg/mL）[1]；（4）临床起病缓慢，以外生殖器瘙痒、破溃等轻微症状就诊，不易引起怀疑，逐渐出现呼吸困难、肾功能障碍等表现，影像学检查可见肺部改变，病程迁延1个月左右；（5）尸表检查均见阴囊及会阴部损伤改变，无其他异常损伤改变，病理改变主要是肺间质纤维组织增生，早期毒物检验可在死者尿液或者血液中检出百草枯成分，晚期由于治疗及体内代谢作用则难以检出百草枯成分；（6）死亡原因均为百草枯在体内代谢对肺、肾等靶器官破坏导致多器官功能衰竭死亡。在对该类案件进行鉴定时，需注意全面收集死者生前就诊病历资料，及时采集死者生前尿液、血液、贴身衣物等检材进行毒物检验，现场仔细勘查存放衣物场所、地面可疑位置，并对尸体进行系统解剖，提取接触部位皮肤、心血、尿液、肺组织等进行毒物检验，重点检验肺组织有无纤维化表现，结合案情调查情况，对死亡原因进行客观、全面地判断，为后续案件审理和诉讼提供可靠的依据。
参考文献 ：
[1]刘良.法医毒理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2016：142-143.
[2]杜旭芹，宋玉果.对高致残率高死亡率中毒的职业防护——《职业性急性百草枯中毒的诊断》标准解读[J].中国卫生标准管理，2013，4（6）：32-36.
[3]张伟.41例百草枯中毒治愈患者临床资料分析[D].济南：山东大学，2012.
[4]高炳辉.百草枯中毒致迁延死亡1例[J].法医学杂志，2009，25（4）：314-315.
[5]陈旺根，陈淼坤.误服百草枯致死医疗纠纷1例[J].法医学杂志，2013，29（1）：62，64.
[6]刘勇，王方，赵波，等.隐匿性百草枯中毒1例[J].法医学杂志，2016，32（2）：154-155.
[7]贾瑛.她本想让花心前夫长记性[J].检察风云，2018（5）：48-49.
[8]王跃进，于云辉，刘尚峰，等.特殊途径投毒吸收百草枯中毒致人重伤死亡一例[C]//中国法医学会·全国第十七届法医临床学学术研讨会论文集，2014：4.
[9]农妇内裤撒农药毒死“外遇”丈夫[J].农家之友，2014（8）：29.
中图分类号 ：DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.021
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0362-02
作者简介 ：唐立冈（1981—），男，主检法医师，主要从事法医病理学和法医临床学研究；E-mail：tangligang2002@163.com
（收稿日期 ：2018-07-17）
（本文编辑：邹冬华）
标签：法医病理学论文; 百草枯论文; 中毒论文; 肺纤维化论文; 死亡方式论文; 青岛大学基础医学院论文; 山东省公安厅物证鉴定研究中心论文; 济南市公安局天桥区分局论文; 济南市公安局历下区分局论文; 郯城县公安局论文; 青岛大学附属医院病理科论文;